Курская область вымирает

«Целевые показатели снижения смертности не достигнуты в 61 регионе страны»
- с таким заявлением выступили эксперты Фонда независимого мониторинга «Здоровье». Специалисты Фонда проанализировали данные Росстата и информацию, предоставленную регионами в ОНФ, и выделили десять российских регионов, где в 2015 году наиболее заметно вырос показатель смертности населения.

Среди них Республика Карелия (+5%, 15,3 случая на тысячу человек), Ненецкий АО (+4,5%, 9,3), Забайкальский край (+4%, 12,9), Еврейская АО (+3,4%, 15,4), г. Москва (+3,1%, 10,0), Республика Хакасия (+2,3%, 13,5), Ульяновская область (+2,1%, 14,9), Ямало-Ненецкий АО (+2,0%, 5,2), Смоленская область (+1,9%, 16,4) и Новгородская область (+1,7%, 17,6).

Тем не менее, в топ-15 регионов с самыми высокими абсолютными значениями общей смертности в 2015 году вошла и Курская область (16,3). Наш регион, по оценке экспертов, продемонстрировал в 2015 году максимальное отставание по снижению целевых показателей (-17,3%), установленных государственной программой «Развитие здравоохранения».
«Показатель смертности по стране в целом на 4,8% превысил целевой показатель, (13,1 при нормативе в 12,5).

И хотя это важнейший вопрос компетенции Минздрава, сегодня чиновники стараются о целевых показателях даже не вспоминать. Иначе оказалось бы, что общая картина со смертностью выглядит не так благостно, как об этом сообщают руководители отрасли», — заключил член Общественной палаты РФ, директор Фонда «Здоровье» Эдуард Гаврилов.

В топ-15 регионов с самыми высокими абсолютными значениями общей смертности в 2015 году вошли: Псковская область (18,2 случая на тысячу населения), Тверская область (17,7), Новгородская область (17,5), Тульская область (17,1), Владимирская область (16,5), Орловская область (16,4), Смоленская область (16,3), Курская область (16,3), Курганская область (16,1), Костромская область (16,0), Ивановская область (16,0), Тамбовская область (16,0), Рязанская область (15,8), Брянская область (15,8) и Ярославская область (15,6).

Марина Ризнык.

Медицинская реабилитация в России. Перспективы развития

Иванова Галина Евгеньевна 

д-р мед. наук, проф., зав. каф. медицинской реабилитации ФДПО,

зав. отделом медико-социальной реабилитации НИИ ЦВПИ ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова

В работе представлены основные положения концепции развития медицинской реабилитации в Российской Федерации, основные документы, регламентирующие работу по медицинской реабилитации субъектов РФ, цель, задачи, принципы, целевые индикаторы, разграничение полномочий государственных органов здравоохранения и медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь. Представлена модель развития медицинской реабилитации.

Сегодня в условиях интенсивного развития медицинской науки, совершенствования оказания специализированной медицинской помощи, внедрения широкого спектра высокотехнологичной медицинской помощи продолжает нарастать заболеваемость среди всех категорий населения по таким классам, как новообразования, болезни нервной системы, дыхательной системы, костно-мышечной системы и соединительной ткани, травмы. Прогрессивно растет инвалидизация населения, в том числе и лиц работоспособного возраста. Половина всей первичной инвалидности взрослого населения в России ежегодно обусловлена болезнями системы кровообращения, 10% – злокачественными новообразованиями, по 4–6% приходится на болезни нервной системы, травмы, психические расстройства, болезни органов дыхания и костно-мышечной системы. Все эти состояния приводят к выраженным нарушениям функционирования и социальной дезадаптации. По данным Всемирной организации здравоохранения (доклад «Инвалидность в мире», 2011 г.) в период 2002–2004 гг. в России 16,4% населения имели ту или иную степень инвалидности, а количество потерянных лет трудоспособной жизни (Years Lived with Disability) составляло в 2004 г. 10 лет на 100 человек.

В перспективе при увеличении объемов и видов оказания высокотехнологичной медицинской помощи, тиражировании технологий ее оказания и последующего перевода высокотехнологичной медицинской помощи на уровень специализированной, организации реанимационной помощи новорожденным, развитии неонатальной хирургии важнейшей задачей обеспечения качества и доступности медицинской помощи, снижения длительности нетрудоспособности, инвалидизации в условиях трехуровневой системы оказания медицинской помощи являются развитие системы учреждений, оказывающих помощь по медицинской реабилитации, организация процесса медицинской реабилитации в соответствии с современными требованиями.

Впервые согласно основному Федеральному закону от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья, граждан в Российской Федерации» гражданам Российской Федерации гарантируется оказание медицинской помощи, направленной не только на спасение от смерти или угрожающих состояний, но и на восстановление функций после развития заболевания или повреждения.

В ст. 40 «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение» данного закона медицинская реабилитация определена как «комплекс мероприятий медицинского, психологического характера, направленных на восстановление функциональных резервов организма, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его интеграцию в общество. Медицинская реабилитация направлена на полное или частичное восстановление нарушенных и компенсацию утраченных функций пораженного органа или системы, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося (или обострения хронического) патологического процесса в организме, а также предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов и систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидизации. Медицинская реабилитация включает комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов. Медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях специалистами с высшим и средним медицинским образованием, имеющими соответствующую профессиональную подготовку, и иными специалистами. Порядок медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

Основными отличиями медицинской реабилитации от специализированного лечения является направленность на коррекцию функциональных нарушений, максимально возможное восстановление структуры функциональных систем и трофического обеспечения функций, соответствие принципам сано-, онто- и филогенеза развития человека.

Отличием медицинской реабилитации от восстановительного лечения являются: выполнение мероприятий по медицинской реабилитации только в связи с развитием заболевания или повреждения при наличии у пациента перспективы восстановления функций – реабилитационного потенциала; раннее начало мероприятий по реабилитации (в первые 12–48 ч от развития заболевания или повреждения); комплексность, дозированность, обоснованность, персонифицированный характер реабилитационных мероприятий; направленность медицинской реабилитации на вторичную профилактику заболеваний и травм; строго обоснованный выбор методов реабилитации для обеспечения положительного результата при минимуме использования кадровых ресурсов, медикаментов и оборудования; строгая последовательность и этапность выполнения мероприятий, соблюдение принципов маршрутизации пациентов в зависимости от этапа и уровня оказания медицинской помощи.

Профили оказания медицинской помощи, по которым предполагается создание системы медицинской реабилитации в России на начальном этапе, – это основные социально значимые клинические направления: кардиология, неврология, травматология и ортопедия, онкология, неонатология.

Современное состояние отечественного здравоохранения в области организации помощи по медицинской реабилитации можно охарактеризовать следующим образом: отсутствие единой системы учреждений, оказывающих помощь по медицинской реабилитации; позднее начало реабилитационных мероприятий; отсутствие преемственности в мероприятиях по медицинской реабилитации на разных этапах; отсутствие обоснованности выбора методов реабилитации, инструмента контроля изменения состояния пациента, эффективности используемых методов и программ реабилитации; использование устаревших программ реабилитации и программ подготовки кадров; неэффективные модели организации проведения мероприятий по медицинской реабилитации и смешивание задач и моделей профилактической и реабилитационной медицины; недостаточное или непрофильное оснащение реабилитационных подразделений; использование различных медицинских организаций по медицинской реабилитации не по профилю основной деятельности (направление на санаторно-курортную реабилитацию пациентов, нуждающихся в продолжении стационарного специализированного лечения, или госпитализация на стационарное реабилитационное лечение пациентов, нуждающихся в амбулаторной форме оказания помощи по медицинской реабилитации, заполнение отделений по медицинской реабилитации тяжелыми, неперспективными пациентами, нуждающимися в оказании помощи по паллиативной медицине); отсутствие согласованности в проведении экспертизы состояния пациента с органами социальной защиты.

С целью формирования адекватной задачам системы реабилитационной помощи в РФ разработаны основные положения и минимально достаточные требования помощи по медицинской реабилитации по профилю оказания медицинской помощи, отраженные в следующих документах:

• ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 2011 г. (ст. 2 «Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе»; ст. 8 «Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья»; ст. 19 «Право на медицинскую помощь»; ст. 33 «Первичная медико-санитарная помощь»; ст. 34 «Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь»; ст. 38. «Медицинские изделия»; ст. 40 «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение»; ст. 46 «Медицинские осмотры, диспансеризация»; ст. 54 «Права несовершеннолетних в сфере охраны здоровья»; ст. 60 «Медико-социальная экспертиза»; ст. 83 «Финансовое обеспечение оказания гражданам медицинской помощи и санаторно-курортного лечения»);

• Приоритетный национальный проект «Здоровье», реализуемый в России с 2006 г.;

• государственная программа «Развитие здравоохранения в Российской Федерации» (мероприятие 5.1 «Развитие медицинской реабилитации, в том числе детей»);

• Письмо Минздрава России от 30.04.2013 №13-2/10/2-3113 «Руководителям органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования о применении стандартов и порядков оказания медицинской помощи»;

• Приказ от 11.03.2013 №121н (зарегистрирован в Минюсте России 06.05.2013 №28321) «Об утверждении требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях»;

• Приказ №801н от 25.07.2011 в редакции Приказа Минздрава России от 30.03.2012 №302н (зарегистрировано в Минюсте России 07.09.2011 №21754) «Об утверждении Номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения»;

• Приказ от 06.08.2013 №529 «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций» (зарегистрирован в Минюсте России 13.09.2013 №29950);

• порядки и стандарты медицинской помощи;

• территориальные программы развития здравоохранения;

• Приказ №1705 от 29.12.2012 «Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации» (зарегистрирован в Минюсте России 22.02.2013 №21276);

• Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №928Н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (зарегистрирован в Минюсте России 27.02.2013 №27353);

• Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №926н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы» (зарегистрирован в Минюсте России 23.01.2013 №26692);

• Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №931н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “нейрохирургия”» (зарегистрирован в Минюсте России 05.03.2013 №27500);

• Приказ Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» (зарегистрирован в Минюсте России 12.07.2012 №24895);

• Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №921н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “неонатология”» (зарегистрирован в Минюсте России 25.12.2012 №26377);

• Приказ Минздрава России от 14.12.2012 №1047н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю “неврология”» (зарегистрирован в Минюсте России 29.12.2012 №26510);

• Приказ Минздрава России от 31.10.2012 №560н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “детская онкология”» (зарегистрирован в Минюсте России 22.03.2013 №27833);

• Приказ Минздрава России №915н от 15.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “онкология”» (зарегистрирован в Минюсте России 17.04.2013 №28163);

• Приказ Минздрава России от 15.11.2012 г. №927н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком» (зарегистрирован в Минюсте России 21.01.2013 №26634);

• Приказ Минздрава России от 12.11.2012 №901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “травматология и ортопедия”» (зарегистрирован в Минюсте России 25.12.2012 №26374);

• Приказ Минздравсоцразвития России №201н от 31.03.2010 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при травмах и заболеваниях костно-мышечной системы» (зарегистрирован в Минюсте России 30.04.2010 №17080);

• Проект приказа Минздравсоцразвития России от 31.08.2009 «Об утверждении Порядка оказания хирургической помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями»;

• Приказ Минздрава России от 25.10.2012 №440н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “детская кардиология”»;

• Приказ Минздрава России №909н от 12.11.2012 (зарегистрирован в Минюсте России 04.12.2012 №26000) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю “анестезиология и реаниматология”».

Цели, задачи, этапы медицинской реабилитации

Основными задачами развития системы медицинской реабилитации в России являются:

• организация работы по медицинской реабилитации в отделениях реанимации, специализированных отделениях по профилю оказываемой помощи;

• организация отделений реабилитации при многопрофильных стационарных медицинских организациях, центров реабилитации в соответствии с лицензией по реабилитационной помощи;

• организация отделений реабилитации в медицинских организациях амбулаторной помощи и санаториях;

• внедрение новых технологий реабилитации и мониторинга ее эффективности;

• внедрение модели работы мультидисциплинарных реабилитационных бригад;

• создание единой федеральной информационной системы маршрутизации и контроля эффективности реабилитационных мероприятий по профилю оказываемой помощи в соответствии с международными сертификационными критериями;

• повышение профессиональной квалификации специалистов по медицинской реабилитации;

• написание клинических рекомендаций, протоколов по разным вопросам медицинской реабилитации;

• организация и проведение научно-практических конференций и семинаров регионального, межрегионального и федерального уровней по вопросам медицинской реабилитации;

• организация и проведение информационно-просветительских программ для населения с активным привлечением средств массовой информации.

Конечной целью мероприятий по развитию медицинской реабилитации является создание системы медицинских организаций разных форм собственности, оказывающих комплексную этапную, преемственную научно обоснованную помощь по медицинской реабилитации на основе данных доказательной медицины для самоидентификации личности пациента на прежнем или новом уровне и интеграции пациента в социальную среду.

I этап медицинской реабилитации предусматривает оказание медицинской реабилитационной помощи в остром периоде течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии, специализированных клинических отделениях стационаров по профилю оказываемой помощи при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).

II этап медицинской реабилитации предусматривает оказание медицинской реабилитационной помощи в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) в специализированных реабилитационных отделениях многопрофильных стационаров или реабилитационных центров. Он включает в себя оказание помощи по медицинской реабилитации пациентам, нуждающимся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения.

III этап медицинской реабилитации предусматривает оказание медицинской реабилитационной помощи в ранний, поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) пациентам, независимым в повседневной жизни при осуществлении самообслуживания, перемещения и общения, в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения, фельдшерско-акушерских пунктах, стационарах одного дня, в санаторно-курортных учреждениях, а также выездными бригадами на дому.

Пациентам, имеющим выраженное нарушение функции, полностью зависимым от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения и не имеющим перспективы восстановления функций, подтвержденной результатами обследования (реабилитационного потенциала), медицинская помощь оказывается в учреждениях по уходу и заключается в поддержании достигнутого или имеющегося уровня функций и приспособлении окружающей среды под уровень возможного функционирования пациента.

Восстановление утраченной функции, приспособление сохранившейся функции или формирование компенсаторной функции всегда является сложным и многогранным процессом. Анатомо-морфологическое разнообразие вариантов повреждения органов и систем больного, индивидуальные особенности метаболизма после заболевания, повреждения или вмешательства, процессов регуляции функций, вегетативного, иммунного, эндокринного статуса, своевременность и качество оказания специализированной медицинской помощи и реабилитационных мероприятий обусловливают вариабельность клинических проявлений заболевания, его динамики даже в случаях сходных характера, локализации и размеров повреждения у разных пациентов. Все перечисленное требует построения системы реабилитационных мероприятий, базирующейся на трех основных принципах: комплексность, которая может быть обеспечена только при мультидисциплинарном подходе; преемственность на всех этапах реабилитационного процесса; индивидуальный характер построения реабилитационной программы.

Безусловно, создание эффективной модели работы медицинской организации по реабилитации возможно только при взаимодействии профильных научно-исследовательских учреждений и медицинских организаций разных форм собственности, осуществляющих практическую работу. Научно-исследовательское учреждение призвано разрабатывать новые технологии диагностики, реабилитации, контроля эффективности проведения реабилитационных мероприятий. Федеральные или субъектовые многопрофильные крупные медицинские организации, оказывающие специализированную и высокотехнологичную помощь, должны способствовать разработке особенностей внедрения новых технологий и оценки их эффективности. Практические медицинские организации муниципального уровня, амбулаторно-поликлинические учреждения, санатории должны применять разработанные и утвержденные профессиональным сообществом технологии.

Основополагающий принцип мероприятий по медицинской реабилитации – финансирование превентивных лечебно-реабилитационных мероприятий, осознанное предотвращение финансовых расходов на выплаты пенсий по нетрудоспособности.

Промежуточными индикаторами достижения цели мероприятий по развитию медицинской реабилитации являются: увеличение численности пациентов, получивших помощь по медицинской реабилитации к концу 2015 г. – 25% от потребности по профилям «кардиология», «неврология», «травматология» и «ортопедия», «онкология» и «неонатология». Конечными индикаторами являются: увеличение продолжительности жизни до 74 лет; увеличение продолжительности активного долголетия до 65 лет у женщин и 70 лет у мужчин; снижение койко-дня в медицинских организациях, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, на 25%; снижение уровня инвалидизации на 20%; снижение степени инвалидизации на 15%; снижение уровня госпитализации в стационары на 20%; повышение качества оказания медицинской помощи; снижение вторичных расходов, связанных с необходимостью обеспечения минимально комфортных условий жизни тяжелых больных и инвалидов; снижение показателя заболеваемости работающих граждан на 15%.

Без участия профессионального сообщества решение всех обозначенных вопросов будет невозможно. Профессиональное сообщество должно принять активное участие в разработке и внедрении эффективных диагностических, реабилитационных и экспертных технологий в соответствии с требованиями Международной классификации функционирования; разработке клинических рекомендаций по динамической оценке функциональных нарушений у пациентов в разные периоды течения заболевания и на разных этапах реабилитационного лечения, определению реабилитационного потенциала и маршрутизации пациентов в процессе реабилитации; временных, процессуальных критериев экспертной оценки процесса реабилитации и критериев «исхода» реабилитационных мероприятий на каждом этапе; реализации межведомственного взаимодействия в подготовке кадров, проведении исследований и практической реализации полученных результатов.

Государство со своей стороны обеспечивает оплату услуг по медицинской реабилитации в рамках системы обязательного медицинского страхования, средств федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ; способствует развитию системы государственно-частного партнерства при проведении медицинской реабилитации в амбулаторных условиях; обеспечивает урегулирование межведомственных интересов при проведении кадровой политики в процессе оказания помощи по медицинской реабилитации, стандартизацию системы подготовки кадров для медицинской реабилитации в различных ведомствах, переход на полный тариф и «сквозной» стандарт (включающий все этапы реабилитации) с дифференцированной выплатой за проведенные мероприятия на завершенных этапах; применение мер льготного налогового и тарифного урегулирования для инвесторов и государственно-частных партнерств в области оказания услуг по медицинской реабилитации.

Минздрав России и Росздравнадзор обеспечивают координацию деятельности исполнителей, осуществляют контроль над ходом реализации мероприятий по развитию медицинской реабилитации и эффективным использованием средств исполнителями. При этом Департамент специализированной медицинской помощи и медицинской реабилитации Минздрава России через главного внештатного специалиста по медицинской реабилитации Минздрава России, рабочую группу по медицинской реабилитации Минздрава России, экспертный совет по медицинской реабилитации Минздрава России осуществляет взаимодействие с профессиональным сообществом и исполнителями.

Только консолидированное участие в работе по созданию системы оказания помощи по медицинской реабилитации будет способствовать повышению качества оказания медицинской помощи и обеспечит удовлетворенность населения медицинской помощью в целом.

Источник: Портал Consilium Medicum

---

Обращает на себя внимание вот это:
Современное состояние отечественного здравоохранения в области организации помощи по медицинской реабилитации можно охарактеризовать следующим образом:
- отсутствие единой системы учреждений, оказывающих помощь по медицинской реабилитации;
- позднее начало реабилитационных мероприятий;
- отсутствие преемственности в мероприятиях по медицинской реабилитации на разных этапах;
- отсутствие обоснованности выбора методов реабилитации, инструмента контроля изменения состояния пациента, эффективности используемых методов и программ реабилитации;
- использование устаревших программ реабилитации и программ подготовки кадров;
- неэффективные модели организации проведения мероприятий по медицинской реабилитации и смешивание задач и моделей профилактической и реабилитационной медицины;
- недостаточное или непрофильное оснащение реабилитационных подразделений;
- использование различных медицинских организаций по медицинской реабилитации не по профилю основной деятельности (направление на санаторно-курортную реабилитацию пациентов, нуждающихся в продолжении стационарного специализированного лечения, или госпитализация на стационарное реабилитационное лечение пациентов, нуждающихся в амбулаторной форме оказания помощи по медицинской реабилитации, заполнение отделений по медицинской реабилитации тяжелыми, неперспективными пациентами, нуждающимися в оказании помощи по паллиативной медицине);
- отсутствие согласованности в проведении экспертизы состояния пациента с органами социальной защиты.
_____________
Как человек, последние 15 лет связанный со вторым/третьим этапом реабилитации, со всем этим полностью согласен, и даже могу добавить.
Если еще какая-то преемственность присутствует в связке стационар - отд.реабилитации / санаторий, то она практически отсутствует после выписки домой. Амбулаторное продолжение реабилитационных мероприятий после инфаркта/инсульта/травмы по единой индивидуальной программе скорее исключение, чем правило.
Общие унифицированные программы подготовки специалистов по реабилитации реально отсутствуют. Каждая кафедра изобретает собственные велосипеды. А если речь идет об освоении конкретной методикой, то специалистам, как правило, приходится учится за свой счет.
В то же время положительные сдвиги, безусловно, есть.
В крупных больницах при достаточном штате специалистов реаб.отделения открываются и функционируют, стараясь реализовать главные принципы - ранней, системной и комплексной реабилитации. Но функционирование мультидисциплинарных бригад в массе своей лишь декларируется...

Ссылка на оригинал: http://con-med.ru/magazines/consilium_medicum/consilium_medicum-02.1-2016/meditsinskaya_reabilitatsiya_v_rossii_perspektivy_razvitiya/

Музыкотерапия способна снижать тревожность и боль при заболеваниях сердца

Состояние пациентов с постинфарктной стенокардией и сердечной недостаточностью значительно улучшается после прослушивания любимой музыки.

На конгрессе Европейского общества кардиологов, посвященном сердечной недостаточности (European Society of Cardiology Heart Failure 2016 Congress), был представлен доклад сербских ученых.

Исследователи из Белградского университета (University of Belgrade) пришли к выводу, что музыка любимых жанров оказывает лечебное действие при сердечной недостаточности (СН) и ранней постинфарктной стенокардии.

В ходе исследования 230 участников были случайным образом распределены на экспериментальную и контрольную группы. Первая группа из 115 пациентов с постинфарктной стенокардией и СН (84,2% мужчин, средний возраст участников составил 60 лет) дважды в день по 12 минут слушала успокаивающую музыку. До начала лечения авторы работы и музыковед опрашивали всех участников, какой из восьми музыкальных жанров оказывает расслабляющее действие на конкретного пациента.

Большинство участников предпочли классику, хотя некоторых больше успокаивала поп-музыка. При этом руководитель исследования Предраг Митрович (Predrag Mitrovic) рекомендовал выбирать мелодии без слов (или, по крайней мере, без слов на родном языке пациента). В этом случае мозг концентрируется не на смысле текста, а только на расслаблении.

После выбора музыкальных композиций и проверки реакции пациентов на их прослушивание были созданы диски, которые менялись каждые три месяца. Для оценки выраженности боли и тревожности использовались визуальные аналоговые шкалы.

Оказалось, что в исследуемой группе по сравнению с исходным уровнем значительно уменьшилась тревожность и выраженность боли, а также снизились показатели болевого стресса, в отличие от контрольной группы, пациенты которой получали только традиционное медикаментозное лечение. Причем эти результаты сохранялись даже после многочисленных корректировок.

«Музыка помогает справиться с хаосом в нашей жизни, - говорит ведущий автор исследования Предраг Митрович. - Наши результаты показывают, что музыкотерапию непременно стоит использовать как дополнение к лекарственному лечению, особенно у пациентов с постинфарктной стенокардией и сердечной недостаточностью.

Человек сам может определить, какая музыка является для него расслабляющей. Попробуйте после прослушивания мелодии измерить артериальное давление или подсчитать пульс. Снижение показателей говорит о том, что именно эта музыка успокаивает вас».

РПЦ против абортов

К сожалению, нередко женщину склоняют к аборту врачи. Вместо того чтобы делать все возможное для сохранения жизни ребенка, врачи, подчас, делают обратное: запугивают женщину, что у нее родится больной ребенок, склоняют к насильственному прерыванию беременности.
Такое преступное отношение к человеческой жизни должно сурово наказываться», - сообщил глава синодального Отдела внешних церковных связей митрополит Волоколамский Иларион.

Он отметил, что Россия - первая в мире страна, легализовавшая прерывание беременности по желанию женщины 18 ноября 1920 года. По его словам, из-за абортов РФ ежегодно теряет около миллиона граждан.
«Убежден в том, что государство должно разработать действенную концепцию борьбы с абортами и направить соответствующее финансирование на их профилактику», - заявил Иларион.

Митрополит рассказал, что настоятель одного из калужских храмов направил в региональный Минздрав письмо с предложением сделать 1 июня (Международный день защиты детей) Днем без абортов.

По его словам, министр здравоохранения поручила главврачам поддержать предложение епархии и не проводить в этот день аборты по желанию женщины.

Иларион также обратил внимание на то, что сегодня «воспитательная функция телевидения сведена практически к нулю», в то время как эта площадка может послужить «разумному, доброму, вечному». Так, телеэфир следует «расчистить от всякого хлама и непотребства», и государство «может выступить регулятором».

По его мнению, необходимо разработать государственную концепцию, направленную на воссоздание семейных ценностей и пропаганду ответственного отцовства и материнства. Кроме того, на телевидении не должно быть сериалов и передач, где высмеиваются идеалы семейной жизни, размываются нормы нравственности.

Это не первое предложение РПЦ, направленное на борьбу с абортами в России. Так, в конце июня 2015 года председатель отдела по взаимоотношениям Церкви и общества Московского патриархата протоиерей Всеволод Чаплин заявил, что церковь готова «бросить вызов» обществу в борьбе за выведение абортов из системы обязательного медицинского страхования.

Ссылка на оригинал: http://www.univadis.ru/business-news/184/RPC-hochet-nakazyvat-vrachej-za-aborty?utm_source=newsletter+email&utm_medium=email&utm_campaign=medical+updates+-+daily&utm_content=740306&utm_term=automated_daily

Новое в аккредитации врачей

Переход на новую систему аккредитации означает соответствии международным стандартам подготовки медицинских работников.

Об этом министр здравоохранения РФ заявила в ходе Форума студентов медицинских и фармацевтических вузов России. Также глава ведомства поделилась подробностями прохождения различных этапов аккредитации.

Первый этап – это теоретический экзамен, который пишется на основе тестов.

Второй этап проходит в симуляционно-тренинговых центрах и включает отработку навыков необходимых терапевту, педиатру, узким специалистам.
Третий этап – это экзамен, который используют Европейские страны и США. Это ситуационные задачи, когда актеры исполняют роль пациентов, и выпускник ставится в такую ситуацию, когда он должен полностью воспроизвести профессиональные навыки, правильно собрать анамнез. В ходе третьего этапа экзамена оценивается даже то, как разговаривает соответствующий специалист с пациентом.

Ссылка на оригинал: http://www.zdrav.ru/news/101657-qqn-16-m4-11-04-2016-minzdrav-raskryl-podrobnosti-tretego-etapa-akkreditatsii?utm_source=letternews&utm_medium=letter&utm_campaign=letternews_zdrav_12042016_weekly_readers_35337

Новые нормы по количеству медицинских учреждений «на душу населения»

С 15 апреля в России вступают в силу новые нормы по количеству медицинских учреждений «на душу населения», а также стандарты, регулирующие их транспортную и шаговую доступность для граждан. По словам экспертов, прежние нормативы были мягче.

Один из важнейших пунктов в документе – количество обслуживаемого населения для каждого из типов медицинских учреждений. Так, одна взрослая поликлиника, согласно новым нормам, должна приходиться на 20–50 тыс. человек, детская – на 10–30 тыс. маленьких пациентов.
Стоматологическая поликлиника для взрослых должна открываться из расчёта на количество населения не менее тысячи и не более 100 тыс. человек, детская того же профиля – на 20–50 тысяч.
Кроме того, в каждом регионе в обязательном порядке должен быть, как минимум, один психоневрологический, наркологический, кожно-венерологический, противотуберкулёзный и онкологический диспансер.
В небольших амбулаториях (их предписывается открывать по одной на каждые 2–10 тыс. человек) предусмотрено три обязательных профиля – «терапия», «хирургия» и «акушерство-гинекология»; при этом число профилей при необходимости и возможности может быть расширено.
По сравнению с сегодняшним днём изменились и нормы «досягаемости» медучреждений.

По новым правилам шаговая доступность поликлиник, амбулаторий и больниц, где пациенту окажут первичную помощь, не должна превышать одного часа (норма установлена для населённых пунктов с числом жителей свыше 20 тысяч).

Для неотложной помощи нормативы другие – время доезда «скорой» в любом случае не должно быть более 20 минут.
«Основной эффект от принятия новых норм сводится к тому, что теперь формальные нормативы приведены в соответствие с реальным положением вещей, – комментирует Юрий Крестинский, директор Института развития общественного здравоохранения. – Нормы, действовавшие до сегодняшнего дня, не учитывали произошедших в последние несколько лет изменений – в первую очередь социально-экономических и инфраструктурных. Зачастую выполнить их было невозможно.

Теперь с этим будет проще. Кроме того, в мире есть много стран, где вопрос быстрой доступности медицинской помощи решается не близким расположением поликлиники или больницы, а другими способами.

Например, грамотно выстроенной системой транспортировки пациентов, с помощью, скажем, санитарной авиации. К слову, сейчас в нашей стране эта сфера развивается достаточно интенсивно. Можно так же гибко подходить к выстраиванию работы в фельдшерско-акушерских пунктах – в частности, внимательно выстраивать и вовремя добавлять или менять профили их работы. Таким образом, на мой взгляд, долгую дорогу до медицинского учреждения не стоит считать фактором, кардинально ухудшающим систему здравоохранения».

Тем не менее подобного оптимистического настроя придерживаются не все. В частности, по мнению руководителя Лиги пациентов Александра Саверского, смысла в таком приказе, устанавливающем единые нормативы для огромной и разной страны, попросту нет. Даже несмотря на то, что в самом документе оговаривается необходимость коррекции норм (цитата) «с учётом транспортной доступности, климатических и географических особенностей, уровнем и структурой заболеваемости населения субъектов Российской Федерации, особенностей половозрастного состава населения и возможности соблюдения порядков оказания медицинской помощи, а также плановой мощности медицинской организации».
«Есть приказы, которых лучше бы не было. Вот этот – как раз такой, – говорит Саверский. –
Эти нормы – всё равно что средняя температура по больнице, не учитывают специфики отдельных территорий. Например, принцип «одна поликлиника на 50 тысяч населения» ещё сработает в Москве, а, например, в Красноярском крае приведёт к тому, что поликлиники останутся исключительно в городах. Кроме того, непонятно, как в подобных ситуациях совмещать два параметра – численность обслуживаемого населения (на малонаселённых территориях медучреждений закономерным образом получится мало) и двадцатиминутный норматив доезда «скорой». На возможность корректировки я бы надеяться не стал: чиновникам будет проще не заморачиваться, а чётко выполнять уже имеющиеся нормативы. Если уж так хотели регламентировать эти нормы – сделали бы их более дифференцированными, приспособленными для различных ситуаций. А в таком виде, на мой взгляд, толку от их реализации будет мало».

Ссылка на оригинал: http://argumenti.ru/social/n533/441753

Хроническая ишемическая болезнь сердца: новости лечения

Ю.А.Карпов^*

ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России. 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

Главной целью лечения хронической ишемической болезни сердца (ИБС) является снижение риска развития осложнений, в первую очередь ин­фаркта миокарда, и смертности (увеличение продолжительности жизни) при обеспечении хорошего качества жизни. В последнее время появи­лись новые возможности в лечении ИБС: увеличение продолжительности применения двойной антиагрегантной терапии и более интенсивного снижения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности с помощью комбинированной терапии, новые схемы антиангинальной терапии и некоторые другие. Уточнены позиции инвазивного лечения, включая соотношение между эндоваскулярным лечением и коронарным шунтирова­нием. Современная многокомпонентная стратегия ведения больного с хронической ИБС позволяет добиваться не только улучшения качества жизни, но и увеличения продолжительности жизни, в том числе без сердечно-сосудистых осложнений.

Ключевые слова: хроническая ишемическая болезнь сердца, медикаментозное лечение, антиангинальная терапия, инвазивное лечение. *yuri_karpov@inbox.ru

Для цитирования: Карпов Ю.А. Хроническая ишемическая болезнь сердца: новости лечения. Consilium Medicum. 2016; 18 (1): 28-33.

Около 1 /2 всех смертельных исходов в течение года в нашей стране приходится на сердечно-сосудистые заболевания, главным образом ишемическую болезнь сердца (ИБС). В этой связи решение важнейшей социаль­ной задачи - увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 75,3 года к 2030 г. - не может быть реализовано без повышения эффективности лечения больных с ИБС. Следует напомнить, что главной целью терапии хрониче­ской ИБС является снижение риска развития осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда (ИМ) и смертности (увеличение продолжительности жизни) при обеспече­нии хорошего качества жизни (КЖ) [1]. В нашей стране, по последним данным, на амбулаторном наблюдении нахо­дятся более 8 млн пациентов с установленным диагнозом ИБС, которые должны получать современное медикамен­тозное, а при необходимости, в определенных клиниче­ских ситуациях, и инвазивное лечение.

В схему медикаментозной терапии в соответствии с ре­комендациями по ведению больных со стабильной ИБС включены препараты с доказанным положительным влия­нием на прогноз при этом заболевании (табл. 1), которые обязательны для назначения, если нет прямых противопо­казаний к их приему, а также многочисленная группа антиангинальных или антиишемических препаратов [1].

Профилактика осложнений ИБС осуществляется с помо­щью назначения антиагрегантов (ацетилсалициловая кис­лота - АСК или клопидогрел), статинов (важно достиже­ние целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности - ХС ЛПНП), препаратов блокирующих актив­ность ренин-ангиотензиновой системы. Имеются доказа­тельства эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприла и рамиприла, а при их непереносимости - блокаторов рецепто­ров ангиотензина. Наиболее выражены протективные эф­фекты ИАПФ у пациентов с низкой фракцией выброса ле­вого желудочка (ФВ ЛЖ), перенесенным ИМ, сахарным диабетом (СД), артериальной гипертонией (АГ), однако и у больных с ИБС без указанных состояний можно рассчиты­вать на снижение сердечно-сосудистого риска. Также в схеме лечения ИБС находились β-адреноблокаторы (β-АБ), которые рекомендовались всем пациентам после пе­ренесенного ИМ.
Какие произошли изменения или появились дополни­тельные возможности, применение которых в повседнев­ной клинической практике улучшает результаты лечения больных с ИБС?
Препараты, улучшающие прогноз при хронической ИБС
Антиагрегантная терапия. У большинства пациентов со стабильной ИБС по прежнему отдается предпочтение назначению АСК в диапазоне доз от 75 до 150 мг/сут, что связано с благоприятным соотношением пользы и риска, а также низкой стоимостью лечения. Клопидогрел рассмат­ривается как препарат 2-й линии, назначаемый в дозе 75 мг 1 раз в день при непереносимости АСК или в качестве аль­тернативы АСК у больных с распространенным атеросклеротическим поражением.
Комбинированная или двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ), включающая АСК и второй антиагрегант (тикагрелор или клопидогрел), является стандартом лече­ния для больных, переживших острый коронарный син­дром - ОКС (в зависимости от стратегии ведения), а также пациентов со стабильной ИБС, подвергаемых плановым чрескожным коронарным вмешательствам - ЧКВ (АСК с клопидогрелом). Длительность лечения в этих случаях в зависимости от типа имплантируемого стента не превы­шала 1 года после события. В последнее время активно из­учались эффективность и безопасность ДАТ у больных че­рез 1 год и более перенесенного ИМ. После завершения нескольких исследований, особенно исследования PEGASUS-TIMI 54 [3, 4], стало очевидным, что у пациентов после перенесенного ИМ через 1 год можно рассмотреть воз­можность более длительного назначения ДАТ, особенно в случаях высокого риска ишемических осложнений и низ­ком риске кровотечений, что было отмечено в новых ев­ропейских рекомендациях по лечению больных с ИМ без подъема ST [5]. Недавно было зарегистрировано новое по­казание для применения тикагрелора.
Что касается пациентов с хронической ИБС, согласно американским рекомендациям по ведению этих больных [5], ДАТ может быть рассмотрена в тех случаях, когда име­ется высокая вероятность развития ишемических ослож­нений.
Липидснижающая терапия. Всем пациентам с дока­занной ИБС рекомендовано назначение статинов в дозах, которые позволяют достичь целевого уровня ХС ЛПНП<1 -="" 20-40="" 40-80="" 50="" improve-it="" p=""> Недавно зарегистрированный (США и Европейский со­юз) новый класс липидснижающих препаратов - моноклональные антитела ингибиторы PCSK9 или пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9 (ПСКТ9) при подкожном введении 1 раз в 2-4 нед снижают ХС ЛПНП на 40-60%, в том числе на фоне статинов, обладают хорошей переносимостью. Уже сейчас эти препараты (ре­гистрация препаратов алирокумаб и эволокумаб в России планируется в 2016 г.) могут существенно повысить эф­фективность терапии пациентов с семейной формой гиперхолестеринемии, а также при непереносимости статинов. В дальнейшем при благоприятном завершении целой серии клинических исследованиях, в которых изучаются эффективность и безопасность ингибиторов ПСКТ9 при длительном применении, эти препараты могут приме­няться в лечении пациентов с ИБС вместе со статинами для преодоления «остаточного» риска.
β-АБ. Как уже отмечалось, β-АБ рекомендовались всем больным после ИМ без ограничения по длительности при­менения независимо от наличия стенокардии и других по­казаний к их применению, так как ранее были получены доказательства улучшения прогноза в этой когорте боль­ных. Однако многие эксперты отмечали, что назначение β-АБ спустя 3 года и более после перенесенного ИМ паци­ентам без стенокардии и без сердечной недостаточности не имеет доказательств улучшения прогноза. Дело в том, что исследований длительностью более 2-3 лет с целью оценки влияния β-АБ на прогноз после ИМ не было. Недав­но в американских рекомендациях по диагностике и лече­нию стабильной ИБС впервые было отмечено, что если че­рез 3 года после ИМ нет стенокардии, хронической сер­дечной недостаточности со сниженной ФВ ЛЖ, АГ, то те­рапию β-АБ можно закончить [5]. Таким образом, указыва­ется на необязательность терапии β-АБ в отсутствие стено­кардии и других показаний для назначения препаратов этого класса.
Антиангинальная(антиишемическая)терапия
Терапия, направленная на устранение ишемических проявлений стенокардии и/или безболевой ишемии миокарда, включает β-АБ, блокаторы кальциевых каналов (БКК), пролонгированные нитраты, ингибитор if-каналов клеток синусового узла (ивабрадин), цитопротективные препараты (триметазидин), ингибитор позднего натриевого тока (ранолазин) и активатор калиевых кана­лов (никорандил). Все эти препараты оказывают антиангинальное (антиишемическое) действие, которое было доказано в ходе контролируемых клинических исследо­ваний.
β-АБ. Для лечения стенокардии β-АБ назначают в мини­мальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного контроля приступов стенокардии или достижения максимальной дозы. Считается, что мак­симальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигаются при ча­стоте сердечных сокращений (ЧСС) 50-60 уд/мин. При недостаточной эффективности, а также невозможности использовать максимальные дозы β-АБ из-за нежелатель­ных проявлений целесообразно комбинировать их с анта­гонистами кальция - АК (дигидропиридиновыми про­изводными длительного действия) или ивабрадином. При возникновении нежелательных явлений может потребо­ваться уменьшение дозы β-АБ или даже их отмена. В этих случаях следует рассмотреть назначение других ритмурежающих препаратов - верапамила или ивабрадина. По­следний в отличие от верапамила может присоединяться к β-АБ для улучшения контроля ЧСС и увеличения антиишемической эффективности. При необходимости можно присоединять к β-АБ никорандил. У больных со стабиль­ной стенокардией в сочетании с СД могут быть использо­ваны ранолазин или триметазидин.
БКК. Препараты этой группы применяют для профи­лактики приступов стенокардии. Ритмурежающие БКК (дилтиазем, верапамил) уменьшают ЧСС, угнетают сокра­тимость миокарда и могут замедлить атриовентрикулярную проводимость. АК также назначают в случаях, когда β-АБ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут при­меняться у более широкого круга больных с сопутствую­щими заболеваниями, чем β-АБ. Препараты этого класса показаны при сочетании стабильной стенокардии с АГ. Ре­комендуется для улучшения контроля стенокардии более широко применять комбинацию дигидропиридиновых АК с β-АБ.
Нитраты и нитратоподобные средства. Разнообра­зие лекарственных форм позволяет использовать нитра­ты пациентам с разной тяжестью заболевания как для ку­пирования, так и профилактики приступов стенокардии. Нитраты могут использоваться в комбинации с другими антиангинальными препаратами. Ослабление чувстви­тельности к нитратам нередко развивается при длитель­ном использовании препаратов пролонгированного дей­ствия или трансдермальных лекарственных форм. Для профилактики толерантности к нитратам и ее устранения рекомендуется прерывистый прием нитратов в течение суток; прием нитратов средней продолжительности дей­ствия - 2 раза в сутки, пролонгированного действия -1 раз в сутки; альтернативная терапия молсидомином.
Молсидомин, который близок к нитратам по механизму антиангинального действия, назначают при непереноси­мости нитратов. Обычно его назначают пациентам с про­тивопоказаниями к применению нитратов (с глаукомой), при плохой переносимости (сильная головная боль) нит­ратов или толерантности к ним.
Ингибитор синусового узла ивабрадин. В основе антиангинального действия ивабрадина - селективное снижение ЧСС посредством ингибирования трансмем­бранного ионного тока If в клетках синусового узла. В от­личие от β-АБ ивабрадин снижает только ЧСС, не влияет на сократимость, проводимость и автоматизм миокарда, а также артериальное давление (АД). Препарат рекоменду­ется для лечения стенокардии у больных с синусовым рит­мом с противопоказаниями/непереносимостью к приему β-АБ или вместе с β-АБ при их недостаточном антиангинальном эффекте. Было показано, что присоединение пре­парата к β-АБ у пациентов с ИБС со сниженной ФВ ЛЖ и ЧСС>70 уд/мин улучшает прогноз заболевания. Препарат не рекомендуется назначать одновременно с БКК.
Никорандил. Антиангинальный и антиишемический препарат никорандил одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует аденозинтрифосфат-зависимые калиевые каналы. Прием никорандила эффек­тивно уменьшает ишемию миокарда - обеспечивает одно­временное снижение после- и преднагрузки на ЛЖ при ми­нимальном влиянии на гемодинамику и не имеет многих недостатков, характерных для стандартных противоишемических средств. Открывая аденозинтрифосфатзависимые калиевые каналы митохондрии, никорандил пол­ностью воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования: способствует энергосбережению в сердечной мышце и предотвращает необратимые клеточ­ные изменения в условиях ишемии и реперфузии [7, 8].
Показано, что однократная доза никорандила (10 или 20 мг), принятая за 2 ч до внутрикожного коронарного вмешательства у пациентов с ОКС, снижала частоту случа­ев повышения уровня тропонина I, а также частоту уве­личения тропонина в 3 и 5 раз по сравнению с верхней границей нормы, по сравнению с контрольной группой [9]. Доказано также, что никорандил способен уменьшать частоту развития аритмий [10], агрегацию тромбоцитов [11], стабилизировать коронарную бляшку [12], способ­ствовать снижению выраженности совободнорадикального окисления [13], нормализовать функцию эндотелия [14] и симпатическую нервную активность в сердце [15, 16].
Никорандил не вызывает развития толерантности, не влияет на АД, ЧСС, проводимость и сократимость миокар­да, липидный обмен и метаболизм глюкозы. Рекоменду­ется для лечения больных с микроваскулярной стенокар­дией (при неэффективности β-АБ и АК). Препарат может также применяться для купирования приступов стенокар­дии.
В отношении других антиангинальных препаратов нет данных о влиянии на прогноз у больных со стабильной ИБС. Исключение составил препарат никорандил, кото­рый в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании IONA (Impact Of Nicorandil in Angina; Великобритания, n=5126, средний период на­блюдения 1,6 года) достоверно на 17% уменьшил риск смерти от ИБС, нефатального ИМ и внеплановой госпита­лизации связи с сердечной болью (р=0,014) и на 21% уменьшил риск возникновения ОКС (p=0,028) [17]. Причем максимальное снижение абсолютного риска нежелатель­ных событий наблюдалось у пациентов с наибольшим ис­ходным риском [18].
В многоцентровом проспективном наблюдательном ис­следовании в параллельных группах JCAD (Japanese Coronary Artery Disease; Япония, n=5116, средний период на­блюдения 2,7 года) изучалось влияние никорандила на от­даленные исходы у больных с ИБС. Частота основной ко­нечной точки (смерть от любых причин) в группе никорандила была на 35% ниже по сравнению с контрольной группой (р=0,0008). Также в группе никорандила отмечалось достоверное снижение частоты дополнительных ко­нечных точек: сердечной смерти (-56%), фатального ИМ (-56%), цереброваскулярной и сосудистой смерти (-71%), застойной сердечной недостаточности (-33%), внебольничной остановки кровообращения и дыхания (-64%) [19].
В другом наблюдательном исследовании OACIS (Osaka Acute Coronary Insufficiency Study Япония, n=1846, медиана периода наблюдения 709 дней) пациентам с острым ИМ, перенесшим экстренное ЧКВ, никорандил, назначенный перорально с момента выписки, снижал риск смерти от любых причин на 50,5% (р=0,0393) вне зависимости от ис­хода ЧКВ [20]. Однако никорандил используется в клини­ческой практике только для терапии стенокардии.
Рандомизированные клинические исследования с при­менением никорандила отечественного производства вы­явили дополнительные клинические эффекты у больных со стабильной ИБС по отношению к изосорбида-5-мононитрату: улучшение показателей эректильной функции и увеличение прироста диаметра кавернозных артерий у мужчин, увеличение скорости мозгового кровотока, что особенно важно для пожилых пациентов, имеющих недо­статочность мозгового кровообращения [21]. Добавление никорандила к стандартной терапии стабильной стено­кардии способствовало достоверному снижению кон­центрации высокочувствительного С-реактивного белка (р=0,003) и уровня фибриногена (р=0,042) на фоне прие­ма розувастатина, что подтверждает положительное влия­ние никорандила на процессы редуцирования оксидативного повреждения и системного воспаления [22]. Приме­нение никорандила у больных со стабильной стенокарди­ей III функционального класса, осложненной сердечной недостаточностью с низкой ФВ ЛЖ, позволило не только получить более выраженный антиангинальный эффект, но и улучшить систолическую функцию сердца, умень­шить ремоделирование ЛЖ [23]
Ранолазин. Селективно ингибирует поздние натриевые каналы, которые предотвращают перегрузку внутрикле­точным кальцием - негативным фактором при ишемии миокарда. Ранолазин снижает сократимость и жесткость миокарда, улучшает перфузию миокарда, снижает потреб­ность миокарда в кислороде, при этом не оказывает влия­ния на частоту сердечного ритма и АД. Обычно назначает­ся в комбинированной терапии при недостаточной антиангинальной эффективности основных лекарственных средств.
В недавно завершившемся исследовании изучалось влияние ранолазина на течение ИБС у больных после не­полной реваскуляризации миокарда с помощью ЧКВ со стентированием [24]. Ранее было показано, что у 80% паци­ентов после ЧКВ имеется неполная реваскуляризация мио­карда, что в последующем связано с более высокой смерт­ностью и повторными госпитализациями с реваскуляризацией. В исследование RIVER-PCI были включены 2619 больных между ноябрем 2011 г. и маем 2013 г. в 245 цент­рах в Израиле, США, Европе и России, которых рандомизи­ровали для получения ранолазина по 1000 мг 2 раза в сутки (n=1332) или плацебо (n=1297). Трехсосудистое пораже­ние было у 44% больных, у 33% была хроническая полная окклюзия и 14% ранее перенесли операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ). У всех была неполная реваскуляризация, которая определялась как наличие одного или более поражений с 50% диаметром стеноза и более в коронарной артерии (КА) 2 мм в диаметре и более.
Средний срок наблюдения составил 643 дня, в течение которого у 26,2% пациентов группы ранолазина и у 28,3% группы плацебо возникли события комбинированной первичной конечной точки (связанная с ишемией мио­карда реваскуляризация или госпитализация без реваскуляризации). Различие не имело достоверного значения (отношение рисков 0,95). Вместе с тем исследователи от­метили очень высокую частоту сердечно-сосудистых со­бытий у больных с неполной реваскуляризацией. Почти в 1/2 случаев повторно проведенной реваскуляризации, свя­занной с развитием ишемии, ЧКВ выполнялось на стено­зах, которые ранее остались нелечеными. Не было уста­новлено достоверных различий в частоте развития от­дельных событий первичной или вторичных конечных точек: реваскуляризация, связанная с ишемией (15,3% про­тив 15,5%, соответственно, в группах ранолазина и плаце­бо); госпитализация, связанная с ишемией без реваскуляризации (15,3% против 17,9%); сердечно-сосудистая смерть (1,6% против 1,6%); внезапная сердечная смерть (0,5% против 0,9%) или ИМ (8,4% против 9,0%). В группе ранолазина чаще встречались транзиторные ишемические атаки по сравнению с группой плацебо (1,0% против 0,2%; отношение рисков 4,36; p=0,02) и достоверно больше больных в группе ранолазина закончили исследование преждевременно по всем причинам (40,0% против 35,7%, p=0,006); табл. 2.

Одной из возможных причин неудачного завершения проекта исследователи считают отсутствие объективных доказательств возобновления ишемии после ЧКВ как кри­терия включения в исследование. Таким образом, приме­нение ранолазина у пациентов с хронической ИБС после неполной реваскуляризации не оказывает влияния на про­гноз заболевания [24].
После публикации основного результата исследования RIVER-PCI был проведен новый анализ оценки КЖ по опроснику QoL (Quality of Life) [25]. Анализ 2389 участни­ков исследования показал, что хотя в обеих группах было значительное улучшение КЖ по шкале Сиэтловского опросника в течение 1 мес и 1 года после индексного ЧКВ, достоверных отличий между группами ранолазина и пла­цебо выявлено не было. Однако у пациентов с СД и в груп­пе с более тяжелой стенокардией исходно было достовер­ное улучшение по этому опроснику через 6 мес после вме­шательства, которое нивелировалось к 12 мес.
Триметазидин. Препарат является антиишемическим метаболическим модулятором, улучшает метаболизм и энергообеспечение миокарда, уменьшает гипоксию миокарда, не оказывая влияния на показатели гемодинамики. Может назначаться с любыми другими антиангинальными препаратами. Недавно были внесены ограничения по на­значению препарата при двигательных расстройствах (болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, мышечная ригидность и синдром беспокойных ног). В настоящее время изучается эффективность препарата в снижении риска сердечно-сосудистых событий у более 7 тыс. боль­ных после ЧКВ со стентированием в международном ран­домизированном плацебо-контролируемом исследовании (AT-PCI).
Особенности медикаментозного лечения вазоспастической стенокардии
β-АБ при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных КА не рекомендуются. Наилучшие результаты по профилактике ишемии у больных с вазоспастической стенокардией показывают БКК. Вместе с тем практически нет данных о влиянии такой терапии на про­гноз вазоспастической стенокардии. Недавно исследова­тели из японской Ассоциации коронарного спазма прове­ли многоцентровое исследование [26], в которое были включены 1429 (средний возраст 66 лет; мужчины/женщи­ны 1090/339) пациентов с вазоспастической стенокарди­ей (диагноз выставлялся по решению участвующих вра­чей). Более 90% больных получали терапию БКК; 695 (49%), принимали разные нитраты, такие как нитроглице­рин, изосорбида мононитрат и динитрат (551 пациент) и никорандил (306 больных). Первичной конечной точкой была сумма кардиальных событий (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, госпитализация с нестабильной стенокардией или сердечной недостаточностью, успеш­ная реанимация).
В течение исследования (в среднем 32 мес) события пер­вичной конечной точки были отмечены у 5,9% пациентов. По данным анализа одинаковых подобранных пар, общая частота кардиальных событий была одинаковой у пациен­тов, получавших и не получавших длительную терапию нитратами (11% против 8%, соответственно, в течение 5 лет; отношение рисков 1,28; 95% доверительный интервал - ДИ 0,72-2,28). Монотерапия никорандилом ассоцииро­валась с нейтральным влиянием на прогноз при вазоспастической стенокардии (отношение рисков 0,8; 95% ДИ 0,28-2,27). Однако, по данным многофакторного анализа (модель Cox), одновременное применение разных нитра­тов вместе с никорандилом, возможно, повышает риск кардиальных событий (отношение рисков 2,14; 95% ДИ 1,02-4,47; p=0,044), особенно при одновременном исполь­зовании нитроглицерина и никорандила. Был сделан вы­вод о том, что длительное применение нитратов в комби­нации с БКК не улучшало прогноз у пациентов вазоспастической стенокардией [26].
В тех случаях, когда спазм КА имеет место на фоне стенозирующего атеросклероза, можно назначить неболь­шие дозы β-АБ - в комбинации с дигидропиридиновыми АК. Прогностическое действие АСК, статинов, ИАПФ при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных КА не изучено.
Особенности медикаментозного лечения микрососудистой стенокардии
В настоящее время для терапии этой формы ИБС также рекомендуется назначение статинов и антиагрегантов. Для предупреждения приступов в первую очередь назначаются β-АБ, а при недостаточной эффективности используют АК и нитраты длительного действия. В случаях сохраняющей­ся стенокардии назначают ИАПФ и никорандил. Ранее бы­ли опубликованы клинические наблюдения об эффектив­ности никорандила у больных с этой формой стенокардии.
В закончившемся недавно исследовании RWISE приняли участие 142 пациента (96% женщины; средний возраст 55 лет) с микрососудистой стенокардией [27]. Помимо симп­томов, связанных с ишемией миокарда, у всех не было обструктивного поражения КА (стеноз менее 50%) и снижен­ного коронарного резерва (менее 25) при пробе с ацетилхолином. В этом плацебо-контролируемом исследовании ранолазин не был эффективен в уменьшении количества приступов стенокардии напряжения или улучшении миокардиальной перфузии (р=0,81). Однако в группе ранолазина отмечалось снижение симптомов депрессии (р=0,009). Таким образом, у больных с микрососудистой стенокардией не было выявлено влияния препарата на ре­зервный индекс миокардиальной перфузии.
Реваскуляризация миокарда при хронической ИБС
При обсуждении вопроса о реваскуляризации миокарда при стабильной стенокардии (баллонная ангиопластика со стентирование КА или АКШ) учитываются следующие обстоятельства:

1. Эффективность антиангинальной терапии. Если после назначения пациенту в том числе комбинированной те­рапии в оптимальных дозах, у него сохраняются присту­пы стенокардии с неприемлемой для данного конкрет­ного больного частотой, необходимо рассмотреть во­прос о реваскуляризации.

2. Результаты нагрузочных проб. Результаты любой нагру­зочной пробы могут выявить критерии высокого риска осложнений, которые говорят о неблагоприятном отда­ленном прогнозе.

3. Риск вмешательства. Во внимание принимают анатоми­ческие особенности поражения КА, клинические харак­теристики больного, операционный опыт данного уч­реждения. Как правило, от инвазивной процедуры воз­держиваются в тех случаях, когда предполагаемый риск смерти во время ее проведения превышает риск смерти конкретного пациента в течение 1 года.

4. Вопрос о проведении инвазивного лечения должен под­робно обсуждаться с больным, а решение приниматься коллегиально с участием лечащего врача, хирурга и инвазивного кардиолога. После успешной инвазивной те­рапии необходимо продолжить принимать медикамен­тозные средства.

Выбор метода реваскуляризации миокарда.
Следует напомнить, что ранее проведенные исследо­вания, в частности, исследование COURAGE, не устано­вили преимуществ в улучшении отдаленного прогноза при сравнении двух стратегий ведения больных со ста­бильной ИБС - только оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) или ЧКВ с имплантацией в основном ме­таллических непокрытых стентов + ОМТ [28]. Недавно были опубликованы результаты почти 12-летнего на­блюдения за частью пациентов, ранее принимавших уча­стие в исследовании COURAGE [29]. Оказалось, что при более длительных сроках наблюдения число умерших от всех причин в обеих группах статистически не различа­лось (табл. 3).

Эти и другие данные свидетельствуют о том, что ЧКВ показано, как правило, только в случае неэффективного антиангинального лечения с целью улучшения КЖ па­циентов со стабильной ИБС, так как этот метод инвазивной терапии не оказывает влияния на риск развития сердечно-сосудистых событий и смертельного исхода [1, 2, 30].
Успешное шунтирование КА не только улучшает КЖ, но и в целом ряде клинических ситуаций прогноз заболева­ния, снижая риск развития нефатального ИМ и смерти от сердечно-сосудистых осложнений [30]. Это относится к пациентам, у которых имеются стеноз более 50% основно­го ствола левой КА; стенозирование проксимальных сег­ментов всех трех основных КА; коронарный атеросклероз иной локализации с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей и огибающей артерий; множествен­ные окклюзии КА; с диффузными дистальными гемодинамически значимыми стенозами КА. Снижение систоличе­ской функции ЛЖ (ФВ ЛЖ<45 p=""> За последние годы было проведено несколько рандомизированых исследований, в которых сравнивались ре­зультаты КШ и ЧКВ у больных с многососудистым пора­жением КА. В исследованиях SYNTAX, FREEDOM, и ARTSII использовались только стенты, покрытые лекарством I поколения. Частота тромбозов стентов была от 5 до 10% в течение 5 лет. Поскольку тромбоз стента сопровождает­ся, как правило, неблагоприятным исходом, это опреде­ляло худший прогноз в группе стентированных больных по сравнению с оперированными. При использовании стентов с лекарственным покрытием II поколения часто­та развития тромбозов стентов и, что важно подчеркнуть, необходимость в повторной реваскуляризации меньше. В недавнем метаанализе, в котором проводилось сравне­ние стентирования и КШ в лечении пациентов с СД с многососудистым поражением, было показано, что ча­стота повторных реваскуляризаций постоянно снижает­ся при изменении технологии ЧКВ от наибольшей при баллонировании к меньшей при применении стентов с лекарственным покрытием I поколения и минимальной в случае имплантации стентов с лекартсвенным покрыти­ем II поколения [31]. В настоящее время проводятся два крупных исследования (EXCEL и NOBLE), в которых изу­чается в современных условиях эффективность лечения больных с незащищенным поражением основного ство­ла левой КА и сложным поражением КА с низким или промежуточным индексом SYNTAX с использованием но­вой генерации стентов с лекарственным покрытием про­тив КШ [31]. Первые результаты этих исследований ожи­даются в 2016 г.
Заключение
ИБС относится к часто встречающимся сердечно-сосу­дистым заболеваниям и является основной причиной сер­дечно-сосудистой смертности в России. Схема лечения с назначением антиагрегантов, статинов, блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и антиангинальных препаратов должна применяться у всех больных с диагнозом стабильной ИБС, протекающей с приступами стенокардии.
При возникающих приступах стенокардии, несмотря на проводимое лечение и при определенных клинических ситуациях, проводится инвазивное лечение, в выборе ко­торого (стентирование или КШ) принимают участие леча­щий врач, коронарный хирург и инвазивный кардиолог при учете мнения пациента.
Современная многокомпонентная стратегия ведения больного с хронической ИБС позволяет добиваться не толь­ко улучшения КЖ, но и увеличения продолжительности жизни, в том числе без сердечно-сосудистых осложнений.

На условиях коммерческого партнерства

Ознакомьтесь с инструкцией