Деменции в практике невролога (и не только)
Глубокоуважаемые коллеги!За последнее время на сайте неоднократно всплывали однотипные вопросы, касающиеся возрастных изменений нервно-психических функций, особенностей обследования и лечения таких пациентов.
Мне кажется, настало время хотя бы чуть-чуть пролить свет на эту насущную и весьма значимую проблему.
Итак, согласно МКБ-10 деменция определяется как патологическое состояние, проявляющееся нарушением высших психических функций (памяти, речи, ориентировки, познавательной деятельности, мышления, праксиса) вследствие органического заболевания головного мозга и приводящее к профессиональной, бытовой и социальной дезадаптации человека. Деменция может быть проявлением различных заболеваний, включая дисметаболические, инфекционные, токсические и посттравматические состояния, а также эндокринные, аутоиммунные и онкологические заболевания, однако наиболее частой её причиной являются нейродегенеративный процесс (50 — 60% случаев, самым частым виновником является болезнь Альцгеймера, но могут быть и варианты) и поражение головного мозга сосудистого генеза (10 — 30%, сосудистые когнитивные нарушения или сосудистая деменция по общепринятой терминологии) или их сочетание.
Что касается распространенности, то среди лиц старше 65 лет деменция отмечается у 3-11%, среди людей старше 85 лет – у 25-47% (данные за 2003 год).
Деменция характеризуется профессиональной, бытовой и социальной дезадаптацией человека. Впрочем, оценить степень этой дезадаптации бывает проблематично (например, человек живет один и никто не может подтвердить, в каких условиях, его самого при этом все устраивает; второй вариант – заботливые родственники, лишающие пожилого человека всякой возможности использовать свои когнитивные навыки, что не способствует психическому здоровью). Важно, деменция – это когда раньше было хорошо, а теперь стало плохо. Поэтому при оценке нарушений стоит отталкиваться от таких моментов как уровень образования, профессия, текущая занятость в течение дня, хобби и прочие увлечения, круг общения.
В зависимости от тяжести когнитивные расстройства принято разделять на:
Умеренные, УКР, стадия преддеменции, ДЭП 1-2ст
: явные когнитивные расстройства, как правило, осознаваемые пациентом,
как правило, не сильно заметные окружающим, как правило, нарушающие
профессиональную деятельность (впрочем, наши пациенты к этому моменту
чаще на пенсии), но практически не влияющие на повседневную активность и
самостоятельность. Легкая забывчивость, часто путаемая с естественным
возрастным снижением памяти. Стадия УКР длится несколько лет. Легкая деменция: нарушена профессиональная деятельность, сложные виды активности по дому, но сохранены навыки самообслуживания. Это достаточно распространенная и не всегда адекватная осознаваемая стадия деменции, чаще всего за помощью к неврологам обращаются именно на ней): лечение направлено на поддержание сохранных функций. Пациенту требуется постороняя (чаще небольшая) помощь в организации своей жизни, подсказки, напоминания.
Деменция умеренной выраженности: нарушены все виды активности по дому (проблемы при готовке, соблюдении личной гигиены, требуется практически постоянная помощь посторонних). Нарушения совершенно очевидно окружающим, но даже на таких стадиях все еще не дооцениваются. Часто деменция умеренной степени ассоциирована с психотическими и яркими аффективными нарушениями, что дополнительно усложняет жизнь окружающих.
Деменция тяжелой степени: активность больного ограничивается постелью, требуется постоянный посторонний уход.
Обращаю ваше внимание на то, что деменция не всегда означает безвозвратное нарушение познавательных процессов. Очень важно не пропускать случаи псевдодеменции (когнитивное снижение, ассоциированное с депрессией, реже с другими психическими заболеваниями, регрессирующее на фоне терапии антидепрессантами и другими специфическими препаратами) или потенциально обратимой деменции, при которых установление причины и ее устранение способствует значительному улучшению когнитивного статуса с уменьшением выраженности или регрессом дезадаптации пациента (например, коррекция уровня гликемии, дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты, хирургическое лечение при внутричерепных гематомах, шунтирующие операции при гидроцефалии).
Итак, самой частой причиной деменции у лиц старше 60 лет является болезнь Альцгеймера. В нашей стране, особенно среди психиатров (это исключительно личные наблюдения!), традиционно под болезнью Альцгеймера чаще принято подразумевать пресенильные случаи данного заболевания (деменцию с ранним началом, быстрым темпом прогрессирования, злокачественным течением, яркой клинической картиной). В то же время, проведенные исследования показали полную морфологическую идентичность пресенильной и сенильной деменции, что оправдывает идентичные подходы к терапии и заставляет пересмотреть исторически сложившуюся классификацию.
В основе болезни Альцгеймера лежит прогрессирующий центральный ацетилхолинергический дефект, начинающий распространяться с области энторинальной коры на гиппокампы и далее на кору височных, теменных и затылочных долей. Нарушения памяти являются первой и наиболее значительной жалобой как самого пациента, так и членов его семьи. Впрочем, стоит заметить, что гораздо чаще ранние симптомы остаются незамеченными или игнорируются, поскольку объясняются естественным возрастным снижением познавательных функций ЦНС. По мере прогрессирования заболевания появляются и нарастают нарушения речи, счета, зрительно-пространственной ориентировки, праксиса. Эмоционально-личностные (поведенческие) и психотические нарушения, такие как депрессия, возбуждение, иллюзии, галлюцинации, могут возникнуть в любой период времени от начала заболевания. Результаты неврологического осмотра, исключая оценку (тестирование) психического статуса, часто нормальны.
Диагноз болезни Альцгеймера подтверждают следующие признаки:
• незаметное начало и прогрессирующее нарастание деменции;
• превалирование нарушений памяти (особенно запоминание и вспоминание нового материала) на ранних стадиях заболевания (то самое характерное, когда пациент готов в мельчайших подробностях рассказывать про свою молодость, но не помнит, что с ним было накануне);
• начало после 60 лет;
• отсутствие очаговой неврологической симптоматики и нарушений ходьбы, особенно на ранних стадиях заболевания;
• отсутствие других причин деменции.
Сосудистая деменция (то что чаще у нас называют дисциркуляторной энцефалопатией 3 ст.) может возникать вследствие диффузного поражения глубоких отделов белого вещества на фоне изменения малых сосудов под влиянием различных факторов (артериальная гипертензия, гиперлипидемия, гипергликемия, гипергомоцистеинемия), либо в результате очагового (чаще многоочагового) поражения головного мозга вследствие инсульта. Для сосудистой деменции характерны внезапное возникновение нарушений в одной или нескольких когнитивных сферах; ступенеобразное прогрессирование процесса; наличие очаговой неврологической симптоматики, включая слабость в конечностях, оживление глубоких рефлексов, положительные разгибательные подошвенные рефлексы и нарушения ходьбы; анамнестические или нейровизуализационные признаки перенесенного инсульта. Однако ступенеобразное прогрессирование и/или наличие очаговой неврологической симптоматики встречается не во всех случаях сосудистой деменции. При сосудистой деменции возможно возникновение аффективных расстройств, психотической симптоматики и депрессии.
Особо стоит остановиться на сочетании сосудистой и нейродегенеративной патологии. Есть несколько вариантов сосуществования данных процессов. Так, сосудистые факторы риска сами по себе потенцируют развитие нейродегенерации (что отчасти делает возможным ее профилактику). С другой стороны, сосудистый и нейродегенеративный процесс могут оказывать разный вклад в клиническую картину. В нашей стране вообще распространенность различных форм деменции несколько отличается от картины, наблюдаемой в западных странах, так, если для стран Западной Европы и Америки более характерны чистые нейродегенеративные формы деменции, в России деменция большей части пациентов имеет смешанный или сосудистый генез, что определяется большей распространенностью и более плохим контролем соответствующих факторов риска.
Отдельную проблему представляют собой случаи делирия (спутанности сознания) у пациентов с когнитивными расстройствами. Причиной делирия могут быть разнообразные соматические состояния, например, вялотекущая пневмония или другая инфекция, декомпенсация сердечно-сосудистых заболеваний и т.д., при коррекции которых состояние купируется, и пациент возвращается к исходному уровню. Делирий отличает внезапное возникновение и флюктуация симптомов в течение суток (например, еще вчера дедушка был бодрым, активным, а сегодня никого не узнает и везде ему мерещатся враги, причем, с утра не мерещатся, а вечером еще как), небольшая продолжительность, изменение уровня активности от сонливости, оглушенности до ажиатации, психо-моторного возбуждения, наличие галлюцинаций и искажение зрительного восприятия.
Обследование пациентов:
Должно быть направлено на выявление факторов, являющихся причиной или усугубляющих течение деменции.
1) Оценка состояния сердечно-сосудистой системы (наличие артериальной гипер- или гипотензии, атеросклероза магистральных артерий головы, хронической сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца). Из инструментальных методов целесообразно проведение УЗДГ сосудов шеи, ЭКГ (возможно холтер-ЭКГ, СМАД), ЭХО-КГ.
2) Исследование крови (общий анализ крови, б/х анализ с исследованием глюкозы или лучше гликозилированного гемоглобина, показателей функции печени и почек, функции щитовидной железы, витамина В 12, гомоцистеина, витамина D, липидного спектра, показателей свертываемости) и мочи (общий анализ, при соответствующем анамнезе можно исследовать мочу на соли тяжелых металлов и пр.)
3) Нейровизуализация. Важный диагностический метод, хотя в типичных случаях далеко не обязательный. Обычно используется МРТ, которая помогает уточнить выраженность диффузных и очаговых изменений, исключить поражение стратегических в отношении когнитивной деятельности зон головного мозга, оценить степень атрофии (на коронарных срезах через область гиппокампов можно даже заподозрить болезнь Альцгеймера). Когда нейровизуализация обязательна: подозрение на опухоль или травму, особенно если состояние ухудшилось резко и есть данные за предшествующее падение или удар головой (например, ссадины на голове, момент травмы пациент может амнезировать; стандарт – КТ для исключения внутричерепной гематомы), подозрение на перенесенные ОНМК, гидроцефалию, инфекционное поражение головного мозга.
4) Оценка медикаментозного анамнеза (очень важно!!!), нередко пациенты могут принимать препараты, способствующие ухудшению когнитивных функций (трициклические антидепрессанты – привет всем, кто любит назначать бабушкам амитриптилин!, феназепам и прочие бензодиазепиное транки, атропин, миорелаксанты, антигистаминные препараты, противорвотные средства, Н2-блокаторы, циклодол и иже с ним, типичные нейролептики, антиаритмики, снотворные типа золпидема), или допускать ошибки при приеме лекарств в силу имеющихся нарушений памяти (до родственников следует доносить мысль о необходимости тотального контроля за тем, что пациент принимает. В тяжелых случаях требуется сиделка, в легких – таймер и таблетница с выдачей препаратов под счет).
5) В идеале проведение нейропсихологической оценки когнитивного статуса. В полевых условиях при наличии сомнений разумно проведение кратких шкал диагностики когнитивных расстройств: MMSE (краткая шкала оценки психического статуса, чувствительность в отношении УКР – 83-100%, в отношении БА – 94 – 100%, специфичность – 35 – 87%), плоховато подходит для «сосудистых пациентов», поскольку в основном заточена под нарушения речи и памяти, более характерные для альцгеймеров. MoCA – более современный опросник, однако требующий чуть больше времени. Хорошо подходит для всех типов деменции, есть стандартная форма на русском языке. Тест рисования часов – наглядно в отношении зрительно-пространственных функций и регуляторных нарушений. Тест на запоминание списка слов (от 3 до 12)- очень наглядно в отношении БА.
Лечение
Итак, терапия когнитивных и прочих нервно-психических нарушений, ассоциированных с деменцией будет зависеть в некоторой степени от этиологии, от сопутствующих факторов риска и от стадии заболевания.
Стадия умеренных когнитивных нарушений: коррекция уровня АД, холестерина, сахара, гомоцистеина (не совсем доказано клинически, но теоретически достаточно обосновано
), витамина D, витамина В12 и фолиевой кислоты, нормализация функции
щитовидной железы, снижение массы тела, модификация образа жизни,
включая регулярные физические и умственные нагрузки, поощрение жизненной
активности и социализации, коррекция депрессивно-тревожных нарушений
(при необходимости консультация психотерапевта). Согласно западным
международным стандартам другого какого-либо медикаментозного лечения не
требуется. Так любимые в нашей стране метаболические и сосудистые
препараты оправданы только на этой стадии и только в случае, если все
остальные факторы скомпенсированы! Помните о том, что любое
сосудисто-метаболическое плацебо имеет побочные эффекты (винпоцетин
может негативно влиять на ритм сердца, препараты гинкго могут
провоцировать эпиприпадки у чувствительных лиц, циннаризин ассоциирован с
риском паркинсонизма и др.)! Я в своей практике назначаю все эти
мифические препараты крайне редко, зато часто встречаю побочки, после
использования этих препаратов либо в рамках самолечения, либо после
назначения другими врачами.Деменция: лечение с учетом патогенеза, основанного на ацетилхолинергическом дефиците заключается в использовании препаратов, улучшающих ацетилхолиновую передачу – ингибиторов ацетилхолинэстеразы (АХЭ). Другим типом нарушений, наблюдающихся при деменции, являются расстройства регуляции нервной деятельности и подвижности психических процессов (все наверняка замечали, какие дементные пациенты вязкие, тугоподвижные, плохо переключаются с одного предмета на другой, часто фрагментарны в своем восприятии, импульсивны). Считается, что именно на это звено патогенеза помогают воздействовать препараты мемантина, блокатора NMDA-рецепторов. На самом деле, механизм действия мемантина достаточно многогранен, начиная от легкого дофаминергического действия, позволяющего его использовать в качестве вспомогательного средства при паркинсонизме, до эффектов модуляции глутаматергической передачи, родственных магнезии за счет изменения функциональной активности NMDA-рецепторов. Считается, что мемантин позволяет упорядочить «белый шум» нервных импульсов, дезорганизующих работу ЦНС при диффузном поражении глубоких отделов белого вещества.
Ингибиторы АХЭ показаны на любой стадии деменции. В России наиболее часто используются препараты галантамина (реминил) или ривастигмина (экселон). Из неприятностей – наиболее часто расстройства со стороны ЖКТ (в некоторой степени облегчаются использованием трансдермальной системы в виде пластырей) и нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (нарушения проводимости и пр.). Дозировку следует наращивать медленно в зависимости от клинического эффекта и возникающих побочных эффектов.
Согласно международным стандартам мемантин добавляют на стадии умеренной деменции, когда становится недостаточным эффект ингибиторов АХЭ. В то же время, в последнее десятилетие в научных кругах муссируется гипотеза о нейропротективном действии мемантина, что создает предпосылки для его назначения на любой стадии когнитивных расстройств (чуть ли не со стадии УКР, но это всего лишь гипотеза, а не руководство к действию!). Переносится мемантин гораздо легче препаратов АХЭ. Эффект не так очевиден, но несомненно есть у значительной части пациентов.
Терапия поведенческих и эмоционально-аффективных нарушений:
Очень часто поведенческие нарушения являются вторичными по отношению к когнитивным расстройствам. Например, симптом «двойника», когда пациенты принимают свое отражение в зеркале за постороннего человека в комнате, не является истинной галлюцинацией, а нарушением зрительного восприятия. Очень значимо на прогрессирование поведенческих и психотических нарушений сказываются тревожность и депрессия. Поэтому, в первую очередь, таким пациентам требуются нелекарственные меры, заключающиеся в строгом режиме дня, отсутствии смены привычной обстановки (часто пусковым фактором резкого ухудшения является переезд на новое место), ласковое, ровное отношение родных и ухаживающих лиц (не допустимы оскорбления, резкая критика, так как в силу нарушения понимания речи больные в большей степени ориентируются не на смысл сказанного, а на интонацию).
Теперь, что касается антипсихотиков. В исследованиях однозначно показано, что использование традиционных нейролептиков ассоциировано с повышенной смертностью пациентов. Интересно заметить, что очень часто назначение базовой противодементной терапии позволяет купировать (по крайней мере ослабить!!!) психотические нарушения! Поэтому, если ситуация позволяет, начинаем не с нейролептиков, а с этих препаратов! Эффективности терапии на начальном этапе оценивается раз в 6-8 недель. При достаточном эффектке – раз в шесть месяцев.
При крайней необходимости при появлении бреда, галлюцинаций, агрессии, психомоторного возбуждения средствами выбора (в порядке убывая) считаются кветиапин, рисперидон, оланзапин, арипипразол.
При агрессии, несдержанности, импульсивности – вальпроаты, далее карбамазепин, пропранолол.
При возбуждении, депрессии, тревожности: эсциталопрам, сертралин, флуоксетин, циталопрам.
При бессоннице и других нарушениях сна: на первом месте нефармакологические методы – не давать спать днем, вечером исключить эмоциональные события, добавить прогулки на свежем воздухе, ввести четкий режим, избегать стрессов. Из медикаментов: мелатонин, тразадон, миртазапин, коррекция синдрома беспокойных ног. Все дозировки начинает с ¼-1/2 начальной дозы у взрослых и титруем с минимальным интервалом и увеличением дозы не чаще раза в неделю.
При апатии/абулии: ингибиторы АХЭ, мемантин, дофаминергические средства, малые дозы леводопы, малые дозы стимулирующих антидепрессантов (флуоксетин)
Вот такие вот записки на манжетах, прошу любить, как я своих пациентов, и не судить строго. Жду замечаний, предложений, всех люблю и целую
Искренне Ваша, Чердак М.А.
