Хроническая ишемическая болезнь сердца: новости лечения

Ю.А.Карпов^*

ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России. 121552, Россия, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а

Главной целью лечения хронической ишемической болезни сердца (ИБС) является снижение риска развития осложнений, в первую очередь ин­фаркта миокарда, и смертности (увеличение продолжительности жизни) при обеспечении хорошего качества жизни. В последнее время появи­лись новые возможности в лечении ИБС: увеличение продолжительности применения двойной антиагрегантной терапии и более интенсивного снижения уровня холестерина липопротеидов низкой плотности с помощью комбинированной терапии, новые схемы антиангинальной терапии и некоторые другие. Уточнены позиции инвазивного лечения, включая соотношение между эндоваскулярным лечением и коронарным шунтирова­нием. Современная многокомпонентная стратегия ведения больного с хронической ИБС позволяет добиваться не только улучшения качества жизни, но и увеличения продолжительности жизни, в том числе без сердечно-сосудистых осложнений.

Ключевые слова: хроническая ишемическая болезнь сердца, медикаментозное лечение, антиангинальная терапия, инвазивное лечение. *yuri_karpov@inbox.ru

Для цитирования: Карпов Ю.А. Хроническая ишемическая болезнь сердца: новости лечения. Consilium Medicum. 2016; 18 (1): 28-33.

Около 1 /2 всех смертельных исходов в течение года в нашей стране приходится на сердечно-сосудистые заболевания, главным образом ишемическую болезнь сердца (ИБС). В этой связи решение важнейшей социаль­ной задачи - увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 75,3 года к 2030 г. - не может быть реализовано без повышения эффективности лечения больных с ИБС. Следует напомнить, что главной целью терапии хрониче­ской ИБС является снижение риска развития осложнений, в первую очередь инфаркта миокарда (ИМ) и смертности (увеличение продолжительности жизни) при обеспече­нии хорошего качества жизни (КЖ) [1]. В нашей стране, по последним данным, на амбулаторном наблюдении нахо­дятся более 8 млн пациентов с установленным диагнозом ИБС, которые должны получать современное медикамен­тозное, а при необходимости, в определенных клиниче­ских ситуациях, и инвазивное лечение.

В схему медикаментозной терапии в соответствии с ре­комендациями по ведению больных со стабильной ИБС включены препараты с доказанным положительным влия­нием на прогноз при этом заболевании (табл. 1), которые обязательны для назначения, если нет прямых противопо­казаний к их приему, а также многочисленная группа антиангинальных или антиишемических препаратов [1].

Профилактика осложнений ИБС осуществляется с помо­щью назначения антиагрегантов (ацетилсалициловая кис­лота - АСК или клопидогрел), статинов (важно достиже­ние целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности - ХС ЛПНП), препаратов блокирующих актив­ность ренин-ангиотензиновой системы. Имеются доказа­тельства эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприла и рамиприла, а при их непереносимости - блокаторов рецепто­ров ангиотензина. Наиболее выражены протективные эф­фекты ИАПФ у пациентов с низкой фракцией выброса ле­вого желудочка (ФВ ЛЖ), перенесенным ИМ, сахарным диабетом (СД), артериальной гипертонией (АГ), однако и у больных с ИБС без указанных состояний можно рассчиты­вать на снижение сердечно-сосудистого риска. Также в схеме лечения ИБС находились β-адреноблокаторы (β-АБ), которые рекомендовались всем пациентам после пе­ренесенного ИМ.
Какие произошли изменения или появились дополни­тельные возможности, применение которых в повседнев­ной клинической практике улучшает результаты лечения больных с ИБС?
Препараты, улучшающие прогноз при хронической ИБС
Антиагрегантная терапия. У большинства пациентов со стабильной ИБС по прежнему отдается предпочтение назначению АСК в диапазоне доз от 75 до 150 мг/сут, что связано с благоприятным соотношением пользы и риска, а также низкой стоимостью лечения. Клопидогрел рассмат­ривается как препарат 2-й линии, назначаемый в дозе 75 мг 1 раз в день при непереносимости АСК или в качестве аль­тернативы АСК у больных с распространенным атеросклеротическим поражением.
Комбинированная или двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТ), включающая АСК и второй антиагрегант (тикагрелор или клопидогрел), является стандартом лече­ния для больных, переживших острый коронарный син­дром - ОКС (в зависимости от стратегии ведения), а также пациентов со стабильной ИБС, подвергаемых плановым чрескожным коронарным вмешательствам - ЧКВ (АСК с клопидогрелом). Длительность лечения в этих случаях в зависимости от типа имплантируемого стента не превы­шала 1 года после события. В последнее время активно из­учались эффективность и безопасность ДАТ у больных че­рез 1 год и более перенесенного ИМ. После завершения нескольких исследований, особенно исследования PEGASUS-TIMI 54 [3, 4], стало очевидным, что у пациентов после перенесенного ИМ через 1 год можно рассмотреть воз­можность более длительного назначения ДАТ, особенно в случаях высокого риска ишемических осложнений и низ­ком риске кровотечений, что было отмечено в новых ев­ропейских рекомендациях по лечению больных с ИМ без подъема ST [5]. Недавно было зарегистрировано новое по­казание для применения тикагрелора.
Что касается пациентов с хронической ИБС, согласно американским рекомендациям по ведению этих больных [5], ДАТ может быть рассмотрена в тех случаях, когда име­ется высокая вероятность развития ишемических ослож­нений.
Липидснижающая терапия. Всем пациентам с дока­занной ИБС рекомендовано назначение статинов в дозах, которые позволяют достичь целевого уровня ХС ЛПНП<1 -="" 20-40="" 40-80="" 50="" improve-it="" p=""> Недавно зарегистрированный (США и Европейский со­юз) новый класс липидснижающих препаратов - моноклональные антитела ингибиторы PCSK9 или пропротеиновая конвертаза субтилизин-кексинового типа 9 (ПСКТ9) при подкожном введении 1 раз в 2-4 нед снижают ХС ЛПНП на 40-60%, в том числе на фоне статинов, обладают хорошей переносимостью. Уже сейчас эти препараты (ре­гистрация препаратов алирокумаб и эволокумаб в России планируется в 2016 г.) могут существенно повысить эф­фективность терапии пациентов с семейной формой гиперхолестеринемии, а также при непереносимости статинов. В дальнейшем при благоприятном завершении целой серии клинических исследованиях, в которых изучаются эффективность и безопасность ингибиторов ПСКТ9 при длительном применении, эти препараты могут приме­няться в лечении пациентов с ИБС вместе со статинами для преодоления «остаточного» риска.
β-АБ. Как уже отмечалось, β-АБ рекомендовались всем больным после ИМ без ограничения по длительности при­менения независимо от наличия стенокардии и других по­казаний к их применению, так как ранее были получены доказательства улучшения прогноза в этой когорте боль­ных. Однако многие эксперты отмечали, что назначение β-АБ спустя 3 года и более после перенесенного ИМ паци­ентам без стенокардии и без сердечной недостаточности не имеет доказательств улучшения прогноза. Дело в том, что исследований длительностью более 2-3 лет с целью оценки влияния β-АБ на прогноз после ИМ не было. Недав­но в американских рекомендациях по диагностике и лече­нию стабильной ИБС впервые было отмечено, что если че­рез 3 года после ИМ нет стенокардии, хронической сер­дечной недостаточности со сниженной ФВ ЛЖ, АГ, то те­рапию β-АБ можно закончить [5]. Таким образом, указыва­ется на необязательность терапии β-АБ в отсутствие стено­кардии и других показаний для назначения препаратов этого класса.
Антиангинальная(антиишемическая)терапия
Терапия, направленная на устранение ишемических проявлений стенокардии и/или безболевой ишемии миокарда, включает β-АБ, блокаторы кальциевых каналов (БКК), пролонгированные нитраты, ингибитор if-каналов клеток синусового узла (ивабрадин), цитопротективные препараты (триметазидин), ингибитор позднего натриевого тока (ранолазин) и активатор калиевых кана­лов (никорандил). Все эти препараты оказывают антиангинальное (антиишемическое) действие, которое было доказано в ходе контролируемых клинических исследо­ваний.
β-АБ. Для лечения стенокардии β-АБ назначают в мини­мальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного контроля приступов стенокардии или достижения максимальной дозы. Считается, что мак­симальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигаются при ча­стоте сердечных сокращений (ЧСС) 50-60 уд/мин. При недостаточной эффективности, а также невозможности использовать максимальные дозы β-АБ из-за нежелатель­ных проявлений целесообразно комбинировать их с анта­гонистами кальция - АК (дигидропиридиновыми про­изводными длительного действия) или ивабрадином. При возникновении нежелательных явлений может потребо­ваться уменьшение дозы β-АБ или даже их отмена. В этих случаях следует рассмотреть назначение других ритмурежающих препаратов - верапамила или ивабрадина. По­следний в отличие от верапамила может присоединяться к β-АБ для улучшения контроля ЧСС и увеличения антиишемической эффективности. При необходимости можно присоединять к β-АБ никорандил. У больных со стабиль­ной стенокардией в сочетании с СД могут быть использо­ваны ранолазин или триметазидин.
БКК. Препараты этой группы применяют для профи­лактики приступов стенокардии. Ритмурежающие БКК (дилтиазем, верапамил) уменьшают ЧСС, угнетают сокра­тимость миокарда и могут замедлить атриовентрикулярную проводимость. АК также назначают в случаях, когда β-АБ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут при­меняться у более широкого круга больных с сопутствую­щими заболеваниями, чем β-АБ. Препараты этого класса показаны при сочетании стабильной стенокардии с АГ. Ре­комендуется для улучшения контроля стенокардии более широко применять комбинацию дигидропиридиновых АК с β-АБ.
Нитраты и нитратоподобные средства. Разнообра­зие лекарственных форм позволяет использовать нитра­ты пациентам с разной тяжестью заболевания как для ку­пирования, так и профилактики приступов стенокардии. Нитраты могут использоваться в комбинации с другими антиангинальными препаратами. Ослабление чувстви­тельности к нитратам нередко развивается при длитель­ном использовании препаратов пролонгированного дей­ствия или трансдермальных лекарственных форм. Для профилактики толерантности к нитратам и ее устранения рекомендуется прерывистый прием нитратов в течение суток; прием нитратов средней продолжительности дей­ствия - 2 раза в сутки, пролонгированного действия -1 раз в сутки; альтернативная терапия молсидомином.
Молсидомин, который близок к нитратам по механизму антиангинального действия, назначают при непереноси­мости нитратов. Обычно его назначают пациентам с про­тивопоказаниями к применению нитратов (с глаукомой), при плохой переносимости (сильная головная боль) нит­ратов или толерантности к ним.
Ингибитор синусового узла ивабрадин. В основе антиангинального действия ивабрадина - селективное снижение ЧСС посредством ингибирования трансмем­бранного ионного тока If в клетках синусового узла. В от­личие от β-АБ ивабрадин снижает только ЧСС, не влияет на сократимость, проводимость и автоматизм миокарда, а также артериальное давление (АД). Препарат рекоменду­ется для лечения стенокардии у больных с синусовым рит­мом с противопоказаниями/непереносимостью к приему β-АБ или вместе с β-АБ при их недостаточном антиангинальном эффекте. Было показано, что присоединение пре­парата к β-АБ у пациентов с ИБС со сниженной ФВ ЛЖ и ЧСС>70 уд/мин улучшает прогноз заболевания. Препарат не рекомендуется назначать одновременно с БКК.
Никорандил. Антиангинальный и антиишемический препарат никорандил одновременно обладает свойствами органических нитратов и активирует аденозинтрифосфат-зависимые калиевые каналы. Прием никорандила эффек­тивно уменьшает ишемию миокарда - обеспечивает одно­временное снижение после- и преднагрузки на ЛЖ при ми­нимальном влиянии на гемодинамику и не имеет многих недостатков, характерных для стандартных противоишемических средств. Открывая аденозинтрифосфатзависимые калиевые каналы митохондрии, никорандил пол­ностью воспроизводит защитный эффект ишемического прекондиционирования: способствует энергосбережению в сердечной мышце и предотвращает необратимые клеточ­ные изменения в условиях ишемии и реперфузии [7, 8].
Показано, что однократная доза никорандила (10 или 20 мг), принятая за 2 ч до внутрикожного коронарного вмешательства у пациентов с ОКС, снижала частоту случа­ев повышения уровня тропонина I, а также частоту уве­личения тропонина в 3 и 5 раз по сравнению с верхней границей нормы, по сравнению с контрольной группой [9]. Доказано также, что никорандил способен уменьшать частоту развития аритмий [10], агрегацию тромбоцитов [11], стабилизировать коронарную бляшку [12], способ­ствовать снижению выраженности совободнорадикального окисления [13], нормализовать функцию эндотелия [14] и симпатическую нервную активность в сердце [15, 16].
Никорандил не вызывает развития толерантности, не влияет на АД, ЧСС, проводимость и сократимость миокар­да, липидный обмен и метаболизм глюкозы. Рекоменду­ется для лечения больных с микроваскулярной стенокар­дией (при неэффективности β-АБ и АК). Препарат может также применяться для купирования приступов стенокар­дии.
В отношении других антиангинальных препаратов нет данных о влиянии на прогноз у больных со стабильной ИБС. Исключение составил препарат никорандил, кото­рый в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании IONA (Impact Of Nicorandil in Angina; Великобритания, n=5126, средний период на­блюдения 1,6 года) достоверно на 17% уменьшил риск смерти от ИБС, нефатального ИМ и внеплановой госпита­лизации связи с сердечной болью (р=0,014) и на 21% уменьшил риск возникновения ОКС (p=0,028) [17]. Причем максимальное снижение абсолютного риска нежелатель­ных событий наблюдалось у пациентов с наибольшим ис­ходным риском [18].
В многоцентровом проспективном наблюдательном ис­следовании в параллельных группах JCAD (Japanese Coronary Artery Disease; Япония, n=5116, средний период на­блюдения 2,7 года) изучалось влияние никорандила на от­даленные исходы у больных с ИБС. Частота основной ко­нечной точки (смерть от любых причин) в группе никорандила была на 35% ниже по сравнению с контрольной группой (р=0,0008). Также в группе никорандила отмечалось достоверное снижение частоты дополнительных ко­нечных точек: сердечной смерти (-56%), фатального ИМ (-56%), цереброваскулярной и сосудистой смерти (-71%), застойной сердечной недостаточности (-33%), внебольничной остановки кровообращения и дыхания (-64%) [19].
В другом наблюдательном исследовании OACIS (Osaka Acute Coronary Insufficiency Study Япония, n=1846, медиана периода наблюдения 709 дней) пациентам с острым ИМ, перенесшим экстренное ЧКВ, никорандил, назначенный перорально с момента выписки, снижал риск смерти от любых причин на 50,5% (р=0,0393) вне зависимости от ис­хода ЧКВ [20]. Однако никорандил используется в клини­ческой практике только для терапии стенокардии.
Рандомизированные клинические исследования с при­менением никорандила отечественного производства вы­явили дополнительные клинические эффекты у больных со стабильной ИБС по отношению к изосорбида-5-мононитрату: улучшение показателей эректильной функции и увеличение прироста диаметра кавернозных артерий у мужчин, увеличение скорости мозгового кровотока, что особенно важно для пожилых пациентов, имеющих недо­статочность мозгового кровообращения [21]. Добавление никорандила к стандартной терапии стабильной стено­кардии способствовало достоверному снижению кон­центрации высокочувствительного С-реактивного белка (р=0,003) и уровня фибриногена (р=0,042) на фоне прие­ма розувастатина, что подтверждает положительное влия­ние никорандила на процессы редуцирования оксидативного повреждения и системного воспаления [22]. Приме­нение никорандила у больных со стабильной стенокарди­ей III функционального класса, осложненной сердечной недостаточностью с низкой ФВ ЛЖ, позволило не только получить более выраженный антиангинальный эффект, но и улучшить систолическую функцию сердца, умень­шить ремоделирование ЛЖ [23]
Ранолазин. Селективно ингибирует поздние натриевые каналы, которые предотвращают перегрузку внутрикле­точным кальцием - негативным фактором при ишемии миокарда. Ранолазин снижает сократимость и жесткость миокарда, улучшает перфузию миокарда, снижает потреб­ность миокарда в кислороде, при этом не оказывает влия­ния на частоту сердечного ритма и АД. Обычно назначает­ся в комбинированной терапии при недостаточной антиангинальной эффективности основных лекарственных средств.
В недавно завершившемся исследовании изучалось влияние ранолазина на течение ИБС у больных после не­полной реваскуляризации миокарда с помощью ЧКВ со стентированием [24]. Ранее было показано, что у 80% паци­ентов после ЧКВ имеется неполная реваскуляризация мио­карда, что в последующем связано с более высокой смерт­ностью и повторными госпитализациями с реваскуляризацией. В исследование RIVER-PCI были включены 2619 больных между ноябрем 2011 г. и маем 2013 г. в 245 цент­рах в Израиле, США, Европе и России, которых рандомизи­ровали для получения ранолазина по 1000 мг 2 раза в сутки (n=1332) или плацебо (n=1297). Трехсосудистое пораже­ние было у 44% больных, у 33% была хроническая полная окклюзия и 14% ранее перенесли операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ). У всех была неполная реваскуляризация, которая определялась как наличие одного или более поражений с 50% диаметром стеноза и более в коронарной артерии (КА) 2 мм в диаметре и более.
Средний срок наблюдения составил 643 дня, в течение которого у 26,2% пациентов группы ранолазина и у 28,3% группы плацебо возникли события комбинированной первичной конечной точки (связанная с ишемией мио­карда реваскуляризация или госпитализация без реваскуляризации). Различие не имело достоверного значения (отношение рисков 0,95). Вместе с тем исследователи от­метили очень высокую частоту сердечно-сосудистых со­бытий у больных с неполной реваскуляризацией. Почти в 1/2 случаев повторно проведенной реваскуляризации, свя­занной с развитием ишемии, ЧКВ выполнялось на стено­зах, которые ранее остались нелечеными. Не было уста­новлено достоверных различий в частоте развития от­дельных событий первичной или вторичных конечных точек: реваскуляризация, связанная с ишемией (15,3% про­тив 15,5%, соответственно, в группах ранолазина и плаце­бо); госпитализация, связанная с ишемией без реваскуляризации (15,3% против 17,9%); сердечно-сосудистая смерть (1,6% против 1,6%); внезапная сердечная смерть (0,5% против 0,9%) или ИМ (8,4% против 9,0%). В группе ранолазина чаще встречались транзиторные ишемические атаки по сравнению с группой плацебо (1,0% против 0,2%; отношение рисков 4,36; p=0,02) и достоверно больше больных в группе ранолазина закончили исследование преждевременно по всем причинам (40,0% против 35,7%, p=0,006); табл. 2.

Одной из возможных причин неудачного завершения проекта исследователи считают отсутствие объективных доказательств возобновления ишемии после ЧКВ как кри­терия включения в исследование. Таким образом, приме­нение ранолазина у пациентов с хронической ИБС после неполной реваскуляризации не оказывает влияния на про­гноз заболевания [24].
После публикации основного результата исследования RIVER-PCI был проведен новый анализ оценки КЖ по опроснику QoL (Quality of Life) [25]. Анализ 2389 участни­ков исследования показал, что хотя в обеих группах было значительное улучшение КЖ по шкале Сиэтловского опросника в течение 1 мес и 1 года после индексного ЧКВ, достоверных отличий между группами ранолазина и пла­цебо выявлено не было. Однако у пациентов с СД и в груп­пе с более тяжелой стенокардией исходно было достовер­ное улучшение по этому опроснику через 6 мес после вме­шательства, которое нивелировалось к 12 мес.
Триметазидин. Препарат является антиишемическим метаболическим модулятором, улучшает метаболизм и энергообеспечение миокарда, уменьшает гипоксию миокарда, не оказывая влияния на показатели гемодинамики. Может назначаться с любыми другими антиангинальными препаратами. Недавно были внесены ограничения по на­значению препарата при двигательных расстройствах (болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, мышечная ригидность и синдром беспокойных ног). В настоящее время изучается эффективность препарата в снижении риска сердечно-сосудистых событий у более 7 тыс. боль­ных после ЧКВ со стентированием в международном ран­домизированном плацебо-контролируемом исследовании (AT-PCI).
Особенности медикаментозного лечения вазоспастической стенокардии
β-АБ при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных КА не рекомендуются. Наилучшие результаты по профилактике ишемии у больных с вазоспастической стенокардией показывают БКК. Вместе с тем практически нет данных о влиянии такой терапии на про­гноз вазоспастической стенокардии. Недавно исследова­тели из японской Ассоциации коронарного спазма прове­ли многоцентровое исследование [26], в которое были включены 1429 (средний возраст 66 лет; мужчины/женщи­ны 1090/339) пациентов с вазоспастической стенокарди­ей (диагноз выставлялся по решению участвующих вра­чей). Более 90% больных получали терапию БКК; 695 (49%), принимали разные нитраты, такие как нитроглице­рин, изосорбида мононитрат и динитрат (551 пациент) и никорандил (306 больных). Первичной конечной точкой была сумма кардиальных событий (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, госпитализация с нестабильной стенокардией или сердечной недостаточностью, успеш­ная реанимация).
В течение исследования (в среднем 32 мес) события пер­вичной конечной точки были отмечены у 5,9% пациентов. По данным анализа одинаковых подобранных пар, общая частота кардиальных событий была одинаковой у пациен­тов, получавших и не получавших длительную терапию нитратами (11% против 8%, соответственно, в течение 5 лет; отношение рисков 1,28; 95% доверительный интервал - ДИ 0,72-2,28). Монотерапия никорандилом ассоцииро­валась с нейтральным влиянием на прогноз при вазоспастической стенокардии (отношение рисков 0,8; 95% ДИ 0,28-2,27). Однако, по данным многофакторного анализа (модель Cox), одновременное применение разных нитра­тов вместе с никорандилом, возможно, повышает риск кардиальных событий (отношение рисков 2,14; 95% ДИ 1,02-4,47; p=0,044), особенно при одновременном исполь­зовании нитроглицерина и никорандила. Был сделан вы­вод о том, что длительное применение нитратов в комби­нации с БКК не улучшало прогноз у пациентов вазоспастической стенокардией [26].
В тех случаях, когда спазм КА имеет место на фоне стенозирующего атеросклероза, можно назначить неболь­шие дозы β-АБ - в комбинации с дигидропиридиновыми АК. Прогностическое действие АСК, статинов, ИАПФ при вазоспастической стенокардии на фоне ангиографически интактных КА не изучено.
Особенности медикаментозного лечения микрососудистой стенокардии
В настоящее время для терапии этой формы ИБС также рекомендуется назначение статинов и антиагрегантов. Для предупреждения приступов в первую очередь назначаются β-АБ, а при недостаточной эффективности используют АК и нитраты длительного действия. В случаях сохраняющей­ся стенокардии назначают ИАПФ и никорандил. Ранее бы­ли опубликованы клинические наблюдения об эффектив­ности никорандила у больных с этой формой стенокардии.
В закончившемся недавно исследовании RWISE приняли участие 142 пациента (96% женщины; средний возраст 55 лет) с микрососудистой стенокардией [27]. Помимо симп­томов, связанных с ишемией миокарда, у всех не было обструктивного поражения КА (стеноз менее 50%) и снижен­ного коронарного резерва (менее 25) при пробе с ацетилхолином. В этом плацебо-контролируемом исследовании ранолазин не был эффективен в уменьшении количества приступов стенокардии напряжения или улучшении миокардиальной перфузии (р=0,81). Однако в группе ранолазина отмечалось снижение симптомов депрессии (р=0,009). Таким образом, у больных с микрососудистой стенокардией не было выявлено влияния препарата на ре­зервный индекс миокардиальной перфузии.
Реваскуляризация миокарда при хронической ИБС
При обсуждении вопроса о реваскуляризации миокарда при стабильной стенокардии (баллонная ангиопластика со стентирование КА или АКШ) учитываются следующие обстоятельства:

1. Эффективность антиангинальной терапии. Если после назначения пациенту в том числе комбинированной те­рапии в оптимальных дозах, у него сохраняются присту­пы стенокардии с неприемлемой для данного конкрет­ного больного частотой, необходимо рассмотреть во­прос о реваскуляризации.

2. Результаты нагрузочных проб. Результаты любой нагру­зочной пробы могут выявить критерии высокого риска осложнений, которые говорят о неблагоприятном отда­ленном прогнозе.

3. Риск вмешательства. Во внимание принимают анатоми­ческие особенности поражения КА, клинические харак­теристики больного, операционный опыт данного уч­реждения. Как правило, от инвазивной процедуры воз­держиваются в тех случаях, когда предполагаемый риск смерти во время ее проведения превышает риск смерти конкретного пациента в течение 1 года.

4. Вопрос о проведении инвазивного лечения должен под­робно обсуждаться с больным, а решение приниматься коллегиально с участием лечащего врача, хирурга и инвазивного кардиолога. После успешной инвазивной те­рапии необходимо продолжить принимать медикамен­тозные средства.

Выбор метода реваскуляризации миокарда.
Следует напомнить, что ранее проведенные исследо­вания, в частности, исследование COURAGE, не устано­вили преимуществ в улучшении отдаленного прогноза при сравнении двух стратегий ведения больных со ста­бильной ИБС - только оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) или ЧКВ с имплантацией в основном ме­таллических непокрытых стентов + ОМТ [28]. Недавно были опубликованы результаты почти 12-летнего на­блюдения за частью пациентов, ранее принимавших уча­стие в исследовании COURAGE [29]. Оказалось, что при более длительных сроках наблюдения число умерших от всех причин в обеих группах статистически не различа­лось (табл. 3).

Эти и другие данные свидетельствуют о том, что ЧКВ показано, как правило, только в случае неэффективного антиангинального лечения с целью улучшения КЖ па­циентов со стабильной ИБС, так как этот метод инвазивной терапии не оказывает влияния на риск развития сердечно-сосудистых событий и смертельного исхода [1, 2, 30].
Успешное шунтирование КА не только улучшает КЖ, но и в целом ряде клинических ситуаций прогноз заболева­ния, снижая риск развития нефатального ИМ и смерти от сердечно-сосудистых осложнений [30]. Это относится к пациентам, у которых имеются стеноз более 50% основно­го ствола левой КА; стенозирование проксимальных сег­ментов всех трех основных КА; коронарный атеросклероз иной локализации с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей и огибающей артерий; множествен­ные окклюзии КА; с диффузными дистальными гемодинамически значимыми стенозами КА. Снижение систоличе­ской функции ЛЖ (ФВ ЛЖ<45 p=""> За последние годы было проведено несколько рандомизированых исследований, в которых сравнивались ре­зультаты КШ и ЧКВ у больных с многососудистым пора­жением КА. В исследованиях SYNTAX, FREEDOM, и ARTSII использовались только стенты, покрытые лекарством I поколения. Частота тромбозов стентов была от 5 до 10% в течение 5 лет. Поскольку тромбоз стента сопровождает­ся, как правило, неблагоприятным исходом, это опреде­ляло худший прогноз в группе стентированных больных по сравнению с оперированными. При использовании стентов с лекарственным покрытием II поколения часто­та развития тромбозов стентов и, что важно подчеркнуть, необходимость в повторной реваскуляризации меньше. В недавнем метаанализе, в котором проводилось сравне­ние стентирования и КШ в лечении пациентов с СД с многососудистым поражением, было показано, что ча­стота повторных реваскуляризаций постоянно снижает­ся при изменении технологии ЧКВ от наибольшей при баллонировании к меньшей при применении стентов с лекарственным покрытием I поколения и минимальной в случае имплантации стентов с лекартсвенным покрыти­ем II поколения [31]. В настоящее время проводятся два крупных исследования (EXCEL и NOBLE), в которых изу­чается в современных условиях эффективность лечения больных с незащищенным поражением основного ство­ла левой КА и сложным поражением КА с низким или промежуточным индексом SYNTAX с использованием но­вой генерации стентов с лекарственным покрытием про­тив КШ [31]. Первые результаты этих исследований ожи­даются в 2016 г.
Заключение
ИБС относится к часто встречающимся сердечно-сосу­дистым заболеваниям и является основной причиной сер­дечно-сосудистой смертности в России. Схема лечения с назначением антиагрегантов, статинов, блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и антиангинальных препаратов должна применяться у всех больных с диагнозом стабильной ИБС, протекающей с приступами стенокардии.
При возникающих приступах стенокардии, несмотря на проводимое лечение и при определенных клинических ситуациях, проводится инвазивное лечение, в выборе ко­торого (стентирование или КШ) принимают участие леча­щий врач, коронарный хирург и инвазивный кардиолог при учете мнения пациента.
Современная многокомпонентная стратегия ведения больного с хронической ИБС позволяет добиваться не толь­ко улучшения КЖ, но и увеличения продолжительности жизни, в том числе без сердечно-сосудистых осложнений.

На условиях коммерческого партнерства

Ознакомьтесь с инструкцией